Contratar um plano de saúde é, para a maioria das pessoas, uma forma de buscar segurança e tranquilidade diante de imprevistos médicos. No entanto, o que muitos consumidores encontram na prática são negativas de cobertura, informações distorcidas e obstáculos ilegais, apresentados como se fossem imposições da lei. A verdade é que grande parte dessas condutas não encontra respaldo na Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, e pode colocar a saúde e até a vida do paciente em risco.
Conhecer essas mentiras é essencial para evitar abusos e garantir seus direitos. Veja as cinco mais comuns.
- “O plano só é obrigado a cobrir o que está escrito no contrato”
Essa é uma das mentiras mais repetidas pelos planos de saúde. As operadoras costumam afirmar que, se determinado tratamento não estiver expressamente previsto no contrato, não haveria obrigação de cobertura.
Entretanto, a Lei nº 9.656/98 impõe limites claros à liberdade contratual. O art. 10 define as coberturas mínimas obrigatórias e o art. 12 assegura assistência às doenças reconhecidas pela Classificação Internacional de Doenças (CID). Isso significa que o contrato não pode restringir direitos garantidos por lei.
Cláusulas que excluem tratamentos necessários, essenciais ou prescritos pelo médico assistente são abusivas e nulas, pois colocam o consumidor em desvantagem excessiva. O contrato não está acima da lei.
2. “Durante a carência, o plano não cobre nada”
Essa afirmação é falsa e extremamente perigosa, especialmente em situações graves.
O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98 determina que, após 24 horas da contratação, o plano é obrigado a garantir atendimento nos casos de urgência e emergência, inclusive internações quando houver risco imediato à vida ou à integridade física do paciente.
Negar atendimento emergencial alegando carência é conduta ilegal.
3.“Doença ou condição preexistente nunca tem cobertura”
Essa mentira causa medo e insegurança nos consumidores. A Lei dos Planos de Saúde não autoriza exclusão definitiva de cobertura por doença ou condição preexistente.
O art. 11 permite apenas a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), desde que a condição tenha sido declarada no momento da contratação, pelo prazo máximo de 24 meses, e restrita a procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados diretamente à doença informada. Consultas, exames e tratamentos essenciais não podem ser negados de forma genérica.
4.“O plano decide qual tratamento o paciente vai fazer”
Quem define o tratamento adequado é o médico assistente, que acompanha o paciente e conhece seu quadro clínico. A operadora não pode substituir a decisão médica por critérios administrativos ou financeiros.
A Lei nº 9.656/98 garante cobertura à doença e não autoriza interferência na conduta médica, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
5. “Se o tratamento for caro, o plano não é obrigado a pagar”
O alto custo do tratamento não é justificativa legal para negativa. A Lei dos Planos de Saúde não prevê exclusão de cobertura com base no valor do procedimento.
O risco financeiro é inerente à atividade das operadoras e não pode ser transferido ao consumidor, especialmente quando o tratamento é necessário para preservar a saúde ou a vida.
Conclusão
A Lei nº 9.656/98 foi criada para proteger o consumidor, mas muitos planos de saúde apostam na desinformação para reduzir custos e limitar direitos. Negativa verbal não é lei, cláusula contratual não se sobrepõe à legislação e saúde não é favor é direito. Diante de qualquer negativa, buscar informação e orientação jurídica especializada pode evitar atrasos no tratamento e consequências graves à saúde.
