Muitos pacientes enfrentam negativas de planos de saúde sob a alegação de que estão no período de carência (geralmente 180 dias para internações).
Contudo, a lei determina que, para casos de urgência (complicações de saúde, risco de vida ou lesões irreparáveis) e emergência, a carência máxima é de 24 horas após a contratação do plano de saúde.
O primeiro ponto é entender o que é uma situação de urgência ou emergência.
Pela Lei nº 9.656/98, operadoras tentam restringir a urgência a acidentes pessoais ou complicações da gestação.
No entanto, para o Conselho Federal de Medicina (CFM) e para o Judiciário, a definição é mais ampla.
A urgência é a ocorrência imprevista de um agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, onde o paciente necessita de assistência médica imediata.
Já a emergência é definida pela constatação médica de condições que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento imediato.
Nesses casos o laudo médico é determinante para caracterizar que não se trata de um procedimento eletivo, mas de uma necessidade de sobrevivência.
O plano de saúde pode autorizar apenas 12 horas de atendimento?
A ANS permite que operadoras limitem o atendimento de urgência na carência a apenas 12 horas em ambulatório, sem garantir internação posterior. Mas, o Poder Judiciário considera essa limitação abusiva, Súmulas de Tribunais confirmam que passados 24 horas de contratação, a cobertura para urgência e emergência deve ser integral.
- Súmula 103 do TJ/SP: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98”.
- Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas emergências ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contados da data da contratação”.
Qual providência tomar se o plano não autorizar a internação de urgência ou emergência, após 24 horas de contratação?
- A avaliação feita pelo médico é determinante para obrigar a operadora a cobrir o procedimento, e para que o laudo tenha validade jurídica e administrativa, ele não pode ser apenas um pedido de exame ou internação simples, ele deve conter:
- Risco iminente de vida: o médico deve escrever que a falta de atendimento imediato coloca a vida do paciente em risco.
- Risco de lesões irreparáveis: se não houver risco imediato de morte, o médico deve atestar que a demora pode causar danos irreparáveis à saúde ou funções corporais.
- Sofrimento intenso: em casos de emergência, a constatação de sofrimento intenso também justifica o atendimento imediato.
- Contextualização clínica: Mais do que escrever a palavra “urgência” ou “emergência”, o médico deve explicar o contexto.
- Obtenha a negativa por escrito da operadora. Se você ou o hospital apresentar o laudo e o plano negar o atendimento alegando carência:
- Exija a negativa por escrito. O plano é obrigado a fornecer um documento explicando o motivo da recusa.
- Se eles se recusarem a dar o documento, ligue no SAC, anote o número de protocolo de atendimento, a data/hora da solicitação.
Isso serve de prova de que você tentou utilizar o plano de saúde e foi barrado em uma urgência e/ou emergência.
- Com o laudo médico detalhado e a prova da negativa do plano de saúde, você pode procurar um(a) advogado(a) especialista em Direito da Saúde para conseguir a ordem de internação judicial (liminar). E o Poder Judiciário costuma decidir em poucas horas ou dias para garantir a preservação da vida derrubando a tese de carência contratual. E no final do processo a operadora pode ser condenada a danos morais.
Não aceite o “NÃO” do plano de saúde como resposta final, busque auxílio jurídico imediatamente.
