Autor: Eduardo Almeida, CEO do Correia de Almeida Sociedade de Advogados
O Direito da Saúde é um campo dinâmico, onde a evolução da medicina frequentemente entra em choque com a rigidez das normas e o conservadorismo dos tribunais. Um dos embates mais frustrantes para a advocacia especializada e para os pacientes diz respeito à cobertura de medicamentos de uso domiciliar (via oral).
A Lei 9.656/1998, em seu artigo 10, inciso VI, exclui expressamente da cobertura obrigatória o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar” [1]. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem aplicado essa regra de forma quase literal, desonerando as operadoras de saúde do custeio de fármacos orais de alto custo, salvo raras exceções legais (como antineoplásicos orais). Esta postura merece uma crítica severa, pois ignora a evolução da farmacologia e pune o paciente pelo simples fato de o tratamento moderno não exigir internação hospitalar.
1. A Lógica Obsoleta da Lei 9.656/1998
A Lei dos Planos de Saúde foi redigida no final da década de 1990. Naquela época, tratamentos de alta complexidade (para doenças autoimunes, síndromes raras e câncer) eram invariavelmente administrados em ambiente hospitalar, via infusão intravenosa. O legislador, ao excluir o “medicamento domiciliar”, pensava no analgésico, no xarope para tosse ou no antibiótico comum de farmácia. A intenção era evitar que o plano de saúde se tornasse uma “farmácia gratuita” para doenças corriqueiras.
Hoje, a realidade é outra. A ciência desenvolveu terapias-alvo, imunobiológicos e medicamentos orais de altíssimo custo (alguns ultrapassando a marca de R$ 50.000,00 a caixa) que substituem as antigas internações. O paciente toma o comprimido em casa, com muito mais conforto e menor risco de infecção hospitalar.
2. A Posição Conservadora do STJ
Apesar dessa mudança fática, o STJ tem proferido decisões reiteradas afirmando que, se o medicamento é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções estritas da lei (como os antineoplásicos orais inseridos pela Lei 12.880/2013), a operadora não é obrigada a fornecê-lo [2].
A crítica a essa jurisprudência reside na sua contradição econômica e lógica. Se o mesmo paciente precisasse ser internado para receber a medicação na veia, a operadora seria obrigada a custear a internação, a equipe médica, os insumos hospitalares e o medicamento. O custo seria exponencialmente maior. Ao negar o medicamento oral, o STJ e as operadoras incentivam a “hospitalização desnecessária”, onerando o sistema de saúde e prejudicando a qualidade de vida do paciente.
“A interpretação literal do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 pune a inovação tecnológica e o conforto do paciente. O critério para a cobertura não deveria ser o ‘local da administração’ do fármaco, mas sim a sua necessidade clínica inadiável para o tratamento da patologia coberta pelo contrato.”
3. As Exceções Legais: A Porta de Entrada para a Defesa
Apesar da regra geral restritiva, a própria legislação e as normativas da ANS criaram exceções que o advogado deve explorar ao máximo na petição inicial:
- Antineoplásicos Orais (Câncer): A Lei 12.880/2013 alterou a Lei dos Planos de Saúde para obrigar a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos.
- Internação Domiciliar (Home Care): Se o paciente está formalmente em regime de *home care* (substituindo a internação hospitalar), os medicamentos administrados nesse regime devem ser custeados pela operadora, pois equivalem ao ambiente hospitalar.
- Medicamentos do Rol da ANS: A ANS tem incluído gradativamente alguns medicamentos orais para doenças específicas (como esclerose múltipla e artrite reumatoide) nas suas Diretrizes de Utilização (DUT). Se estiver no rol, a cobertura é obrigatória, mesmo sendo domiciliar.
| Medicamento Oral | Regra de Cobertura | Fundamento |
| Comum (ex: antibiótico simples) | Excluído | Art. 10, VI, Lei 9.656/98 |
| Antineoplásico (Câncer) | Obrigatório | Art. 10, § 1º, VI, Lei 9.656/98 |
| Em regime de Home Care | Obrigatório | Equivalência à internação hospitalar |
| Alto Custo fora do Rol/Exceções | Negado pelo STJ (regra atual) | Interpretação literal da exclusão legal |
4. Estratégias para Contornar a Barreira Jurisprudencial
Diante da posição desfavorável do STJ para medicamentos orais não oncológicos e fora do rol, o advogado precisa ser criativo e estratégico:
A. A Tese do Medicamento de Uso “Ambulatorial” vs. “Domiciliar”
Muitos medicamentos orais de alta complexidade exigem monitoramento rigoroso. O advogado deve instruir o médico a redigir um laudo atestando que, embora a via seja oral, a administração exige acompanhamento clínico constante (exames de sangue semanais, controle de toxicidade), configurando, na prática, um tratamento ambulatorial de alta complexidade, e não um simples “uso domiciliar”.
B. A Aplicação do CDC e a Quebra do Objeto do Contrato
Se a doença é coberta pelo contrato, e o único tratamento eficaz existente na medicina moderna é o medicamento oral, a negativa de cobertura esvazia a finalidade do contrato de saúde. Trata-se de cláusula abusiva (art. 51, IV, do CDC) [3].
C. O Caminho do SUS (Tema 106 do STJ)
Se a batalha contra o plano de saúde se mostrar inviável pela via do STJ, o advogado deve avaliar rapidamente a possibilidade de demandar o Estado (SUS), comprovando a hipossuficiência financeira, o registro na ANVISA e a ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS (requisitos do Tema 106 do STJ).
Conclusão
A jurisprudência do STJ sobre medicamentos de uso domiciliar precisa evoluir para acompanhar a medicina. A distinção baseada na via de administração (oral vs. intravenosa) é um anacronismo que fere o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde. Cabe a nós, advogados da área, continuar provocando o Judiciário com teses bem fundamentadas, laudos médicos detalhados e demonstrações matemáticas de que a terapia oral é, muitas vezes, mais barata para a operadora e imensamente melhor para o paciente. A lei deve servir à vida, e não o contrário.
Referências
[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
[2] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Notícia: Plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamento para uso domiciliar, salvo exceções legais (14/07/2021). Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/14072021-Plano-de-saude-nao-e-obrigado-a-cobrir-medicamento-para-uso-domiciliar–salvo-excecoes-legais.aspx.
[3] BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm.
