A chegada de um bebê envolve preparativos que vão além do enxoval e da escolha da maternidade. Entender a cobertura do plano de saúde também faz parte desse cuidado. O contrato inclui o parto? Há carência a cumprir? Como será o atendimento do recém-nascido?
Essas questões merecem atenção durante a gestação, para que decisões importantes não fiquem para o momento da internação.
O plano precisa incluir cobertura obstétrica
Ter um plano que cobre internações não significa, necessariamente, ter cobertura para o parto. A Lei nº 9.656/1998 admite planos hospitalares com ou sem obstetrícia. É essa diferença, chamada segmentação assistencial, que deve ser conferida no contrato.
Para a cobertura regular do parto, o plano deve incluir obstetrícia, como ocorre também no plano-referência. Já consultas e exames do pré-natal dependem da cobertura ambulatorial contratada.
Confirme, ainda, quais maternidades e equipes atendem pelo seu produto específico. Um hospital pode aceitar determinada operadora e não atender todos os planos comercializados por ela.
Carência para o parto não se confunde com urgência
Carência é o período entre o ingresso no plano e a possibilidade de utilizar determinadas coberturas. Para o parto a termo, ocorrido no período esperado da gestação, o prazo máximo permitido é de 300 dias. O contrato pode prever prazo menor ou isenção.
Essa regra não deve ser aplicada indistintamente a toda situação obstétrica. A lei considera urgentes os atendimentos decorrentes de complicações no processo gestacional, para os quais a carência máxima é de 24 horas. O prazo de 300 dias também não se aplica aos partos prematuros.
Existe, porém, uma controvérsia relevante. A Resolução CONSU nº 13/1998 prevê que, durante a carência, o atendimento de urgência ligado ao processo gestacional nos planos hospitalares seja prestado nas mesmas condições do plano ambulatorial, limitado às primeiras doze horas.
O Superior Tribunal de Justiça, contudo, tem considerado ilegal limitar a cobertura de urgência e emergência às primeiras doze horas de tratamento (AgInt no REsp 2.072.114/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 04/03/2024, DJe 07/03/2024). Pela Súmula 597, o mesmo Tribunal considera abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas, contadas da contratação, para urgência e emergência.
A situação é diferente quando o plano contratado é exclusivamente ambulatorial. Nessa hipótese, o STJ admite que a internação necessária após as doze horas iniciais fique fora da cobertura, cabendo à operadora promover a remoção da paciente para unidade apta a prosseguir o atendimento (REsp 2.162.676/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 01/04/2025, DJEN 14/04/2025). A operadora continua responsável até a transferência efetiva da paciente.
Assim, uma recusa baseada apenas na carência do parto exige análise da situação clínica, da segmentação e do relatório médico. A identificação da urgência deve estar documentada.
Nos planos coletivos empresariais com trinta ou mais beneficiários, não há carência quando o ingresso é solicitado em até trinta dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa contratante.
Nos coletivos por adesão, a isenção alcança quem ingressa em até trinta dias da celebração do contrato ou do seu aniversário. Nos planos de autogestão, a Lei nº 9.656/1998 também se aplica, mas o STJ afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, o que pode influir na discussão de eventual negativa.
O bebê tem direitos próprios após o nascimento
Nos planos hospitalares com obstetrícia, a lei assegura assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, mesmo sem inscrição como dependente.
Essa proteção inicial não substitui a inclusão no plano. O pedido deve ser formalizado em até trinta dias do nascimento ou da adoção, com comprovante.
Segundo a orientação da ANS, se o pai ou a mãe já cumpriu a carência de 180 dias, a inscrição nesse prazo assegura ao bebê isenção de carências assistenciais. Se esse período ainda não foi cumprido, a cobertura acompanha a carência já cumprida pelo beneficiário.
A lei, porém, não faz essa distinção: assegura a inscrição do recém-nascido isenta de carências desde que realizada em até trinta dias do nascimento ou da adoção, o que permite questionar a exigência quando ela for usada para restringir o atendimento do bebê. A inscrição independe de o parto ter sido coberto pela operadora.
Nos contratos coletivos, também devem ser verificadas as condições de elegibilidade para dependentes. Deixar a inclusão para depois pode sujeitar o bebê a novas carências, justamente quando consultas, exames ou internação podem ser necessários.
O que organizar durante a gestação
Confira a segmentação, as carências e a rede de maternidades, incluindo a estrutura para atendimento neonatal. Pergunte como solicitar autorizações e quais documentos serão exigidos para incluir o bebê.
Guarde contrato, comprovante de ingresso, relatórios médicos e protocolos. Havendo negativa, solicite a justificativa por escrito, inclusive no próprio hospital quando se tratar de urgência. A recusa também pode ser registrada na ANS, pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Conhecer essas regras permite organizar a assistência com antecedência. O cuidado começa antes do nascimento e continua com a inclusão do bebê no plano, para que a proteção dos primeiros dias tenha continuidade.
