Não é raro o beneficiário de Plano de Saúde receber da operadora uma negativa que não discute nada sobre a doença ou sobre a indicação terapêutica, mas apenas sobre a quantidade de utilização. As sessões de fisioterapia “excederam o limite anual”, o medicamento “ultrapassou o número de ciclos autorizados”, a terapia “atingiu o teto contratual”. O tratamento prescrito pelo médico assistente é interrompido não porque deixou de ser necessário, mas porque passou a custar mais do que a Operadora determina.
As justificativas apresentadas se concentram em argumentos puramente econômicos: equilíbrio atuarial, mutualismo, sustentabilidade do setor. E é exatamente no campo econômico, o definido pela Constituição, que essa prática precisa ser examinada.
O art. 170 da Constituição Federal funda a ordem econômica na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, mas lhe atribui uma finalidade expressa: assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social. A livre iniciativa, portanto, não é um fim em si mesma.
É meio. Meio pelo qual a Constituição definiu a consecução da justiça social.
Ademais, entre os princípios da ordem econômica está a defesa do consumidor (art. 170, V), que o constituinte já havia erigido a direito fundamental no art. 5º, XXXII. Não se trata, portanto, de proteção concedida por liberalidade do legislador ordinário, mas de determinação do Texto Maior.
Ora, a atividade econômica que tem por objeto a saúde humana não pode ser lida como qualquer outra. O art. 199 assegura que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, mas o art. 197 qualifica as ações e serviços de saúde como de relevância pública, submetidos à regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público. O art. 174, por sua vez, reserva ao Estado o papel de agente normativo, regulador e fiscalizador da atividade econômica, justamente para que a lógica do lucro não se sobreponha à finalidade social que a Carta impõe.
Cabe destacar, ainda, que o art. 173, § 4º, determina que a lei reprima o abuso do poder econômico que vise ao aumento arbitrário dos lucros. Quando a operadora corta um tratamento eficaz, ou nega a continuidade de um medicamento, apenas porque ele “passou da conta”, transfere ao paciente, parte mais vulnerável da relação, o risco que é próprio do seu negócio. Recebe a mensalidade integralmente e entrega a cobertura pela metade.
Não se pode esquecer, no entanto, que a saúde suplementar não deixa de ser direito fundamental à saúde pelo simples fato de ser prestada por pessoa jurídica de direito privado. O art. 6º inclui a saúde entre os direitos sociais, e o art. 196 a define como direito de todos. A natureza do prestador não altera a natureza do direito.
Sendo certo que as normas definidoras de direitos fundamentais têm aplicação imediata (art. 5º, § 1º), elas incidem também sobre as relações entre particulares como reconheceu o Supremo Tribunal Federal no julgamento do RE 201.819, ao afirmar a eficácia dos direitos fundamentais nas relações privadas, a chamada “eficácia horizontal dos direitos fundamentais”. Destarte, o contrato de plano de saúde é contrato privado, mas não é território imune à Constituição muito menos superior a ela. A dignidade da pessoa humana (art. 1º, III/CRFB), fundamento da República, permeia sua interpretação do início ao fim.
A legislação infraconstitucional caminha no mesmo sentido. A Lei 9.656/98, em seu art. 12, II, “a”, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade nas internações hospitalares, e o Superior Tribunal de Justiça consolidou, na Súmula 302, a abusividade da cláusula que limita no tempo a internação. A lógica é a mesma para qualquer tratamento: quem define a quantidade é a necessidade clínica, não a planilha da operadora. Assim, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos de saúde por força da Súmula 608 do STJ (ressalvadas as autogestões), fulmina de nulidade as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV/ CDC).
A jurisprudência confirma esse entendimento. A Terceira Turma do STJ há anos reconhece a abusividade da interrupção de terapias por esgotamento do número de sessões anuais previstas no rol da ANS. A própria Agência, por meio da Resolução Normativa nº 541/2022, eliminou os limites de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. E, em março de 2026, a Segunda Seção do STJ, sob o rito dos recursos repetitivos e com relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira, fixou tese no sentido de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista, Tema Repetitivo 1.295.
Embora a tese tenha sido firmada para o TEA, seus fundamentos são mais amplos. Se o limite quantitativo funciona como um teto de cobertura disfarçado, ele o é para qualquer patologia e para qualquer terapêutica, inclusive a medicamentosa.
Certo é que a operadora pode, e deve, zelar pelo equilíbrio do contrato, coibindo fraudes e exigindo justificativa clínica idônea. O que não pode é substituir o médico assistente na definição do tratamento, nem converter a necessidade do paciente em “excesso de uso”. Excesso, nesse cenário, seria apenas o lucro obtido às custas da interrupção de um tratamento.
A ordem econômica constitucional não protege a livre iniciativa contra a dignidade. Protege a livre iniciativa a serviço dela.
