Se você atua no Direito da Saúde ou luta contra uma negativa de cobertura, já percebeu que o jogo mudou. O debate sobre o Rol da ANS deixou de ser apenas uma discussão sobre taxatividade ou exemplificatividade.
Durante anos, o Direito da Saúde operou sob uma lógica relativamente previsível, onde a tríade: Prescrição médica, Urgência e Direito à vida sustentou incontáveis liminares.
O discurso principiológico era forte, constitucionalmente legítimo e socialmente sensível. A intervenção judicial era vista como instrumento natural de proteção da dignidade humana.
Mas o cenário mudou.
E mudou sem alarde.
Hoje, vivemos um momento de transição perigosa. Enquanto o Supremo Tribunal Federal (STF) não finaliza o julgamento da ADI 7265, as operadoras de saúde aproveitam o vácuo para negar tratamentos essenciais, mesmo a Lei 14.454/2022 continuando vigente. O Rol da ANS permanecendo exemplificativo.
O que está acontecendo no Supremo Tribunal Federal é mais profundo: a consolidação de um novo padrão probatório para o direito à saúde — tanto no SUS quanto na saúde suplementar.
O que poucos perceberam é que o centro do debate deixou de ser a natureza do Rol. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar os Temas 6 e 1234, deslocou o eixo da discussão.
Saímos da retórica.
Entramos na técnica.
Neste artigo, vamos dissecar como os Temas 6 e 1234 do STF — originalmente voltados ao SUS — estão desenhando o futuro das ações contra planos de saúde e como usar isso a seu favor agora.
A Lei 14.454/2022 Está Suspensa?
Antes de entrarmos na tese técnica, precisamos derrubar a maior barreira imposta pelas operadoras hoje: a mentira de que a lei do Rol Exemplificativo está “suspensa”.
É crucial ter clareza sobre o cenário jurídico atual: O pedido de vista na ADI 7265 suspendeu apenas o julgamento da ação direta — não a eficácia da Lei 14.454/2022.
A norma que tornou o Rol da ANS exemplificativo permanece vigente e protegida pela presunção de constitucionalidade.
O que mudou não foi a validade da lei.
Mudou o critério de convencimento judicial.
O Paralelo com o SUS: Temas 6 e 1234 — A Unificação dos Critérios
Se a lei garante a cobertura fora do Rol, por que as liminares estão ficando mais difíceis?
O Judiciário está criando um funil único. Seja contra o SUS (Tema 6 e 1234) ou contra o Plano (ADI 7265), a chave que abre a porta da liminar é a mesma:
. Laudo Médico fundamentado em Evidência Científica (MBE) + Prova de Falha do tratamento padrão.
Quem não apresentar isso, vai perder a ação, não importa se o réu é o Governo ou o Plano de Saúde.
O STF, ao julgar os Temas 6 e 1234 (que tratam do fornecimento de medicamentos de alto custo pelo Estado), fixou uma premissa clara: não basta a prescrição médica; é necessária a Medicina Baseada em Evidências (MBE).
A tese fixada exige:
1- Incapacidade Financeira: O paciente não pode ter condições de pagar (hipossuficiência).
2- Negativa Administrativa: Prova de que pediu ao SUS e o Estado negou.
3- Inexistência de Substituto no SUS: Ou prova de que o substituto é ineficaz/impróprio para o paciente.
4- Imprescindibilidade Clínica: Laudo médico fundamentado provando que aquele remédio é essencial.
5- Eficácia Comprovada (MBE): Prova de que o medicamento funciona (baseado em evidências).
O PARALELO – SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS SUS X PLANOS DE SAÚDE NUMA PERSPECTIVA JURÍDICA- ANALISANDO OS 3 TEMAS
O que une os três temas é o fim do empirismo.
A análise conjunta da ADI 7265 com os Temas 6 e 1234 do STF revela algo relevante: embora tratem de regimes jurídicos distintos — público e privado — há uma aproximação metodológica no controle judicial das demandas de saúde.
Essa convergência, contudo, não significa identidade estrutural entre os sistemas.
É preciso separar o que é similar do que permanece essencialmente diferente.
O Judiciário cansou de ser “médico”. Tanto na ADI 7265 quanto nos Temas 6 e 1234, existem três pilares inegociáveis:
1- A Ciência é o novo Juiz: Em todos os casos, a simples prescrição médica (“eu acho que funciona”) não basta. É obrigatório apresentar estudos científicos (Medicina Baseada em Evidências), pareceres da CONITEC ou aprovação em agências internacionais (FDA/EMA).
2- A Falha do Padrão: Em todos os casos, o advogado precisa provar que o tratamento que já existe na lista (seja no Rol da ANS ou no RENAME do SUS) foi tentado e falhou, ou é impróprio para aquele paciente.
3- Registro na ANVISA: Salvo raríssimas exceções de importação (que atraem a competência federal no Tema 1234), o medicamento precisa ter registro sanitário no Brasil. Sem ANVISA, a chance de êxito despenca tanto no plano quanto no SUS.
Note que a exigência de “Eficácia Comprovada” e “Falta de Substituto” é idêntica. A diferença é que no SUS exige-se a pobreza (incapacidade financeira), enquanto no Plano de Saúde exige-se o contrato ativo.
Embora sejam sistemas distintos (Público x Privado), o critério de entrada ficou idêntico: a Prova Técnica.
O QUE ISSO SIGNIFICA NA PRÁTICA? O Fim da “SOBERANIA MÉDICA”?
Antigamente, bastava um laudo dizendo “prescrevo tal medicamento”. Com o Tema 1234, o STF exigiu que, para o SUS fornecer algo fora da lista, deve haver comprovação científica robusta ou registro em agências internacionais.
Não significa que a prescrição médica tenha perdido relevância, apenas deixou de ser absoluta .
A ADI 7265 segue o mesmo caminho: A discussão na saúde suplementar (planos de saúde) está espelhando essa lógica.
Para ultrapassar o Rol da ANS (exemplificativo), o advogado não pode apenas alegar “direito à vida”. Ele precisa provar a eficácia técnica.
O Judiciário está unificando o critério: seja contra o Estado (SUS) ou contra a Saúde Suplementar(os planos de saude ), a rainha é a evidência científica.
O debate, portanto, não é apenas teórico nem restrito às Cortes Superiores. Ele já está impactando decisões de primeiro grau, redefinindo estratégias processuais e alterando o cotidiano de quem depende do Judiciário para ter acesso a tratamento. No próximo artigo, sairemos da análise institucional para enfrentar as consequências concretas dessa virada: como a Era da Evidência está transformando a atuação da advocacia em Direito da Saúde e, sobretudo, como esse novo filtro técnico afeta diretamente a vida dos beneficiários que recebem uma negativa e precisam decidir seus próximos passos.
