Para Famílias com crianças e adolescentes no espectro autista (TEA), o plano de saúde deveria ser um aliado fundamental, garantindo o acesso ao tratamento multidisciplinar intensivo.
No entanto, o que se vê é uma triste e recorrente realidade: as operadoras limitando o número de sessões de terapias essenciais como psicoterapia em ABA, Fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.
A boa notícia para todos os beneficiários é que o cenário legal mudou drasticamente nos últimos anos, tornando essas negativas dos planos de saúde uma prática ilegal e abusiva.
Por muito tempo, a Agência Nacional de Saúde suplementar (ANS) utilizou o seu Rol de Procedimentos e Eventos como uma lista “máxima” de coberturas, o que servia de argumento para as operadoras negarem tratamentos que estivessem além das diretrizes da agência ou para limitar a quantidade de sessões anuais.
Tudo mudou, e o principal divisor de águas foi a Lei 14.454/22, que estabeleceu, de forma clara, que o Rol da ANS serve apenas como referência mínima. Em outras palavras, ele não pode ser o único balizador para negar tratamentos essenciais.
Mais importante ainda, o entendimento consolidado da jurisprudência brasileira e das normativas da ANS é que, para o Tratamento de TEA, as limitações de sessões são proibidas. A operadora deve cobrir o número de sessões prescrito pelo médico ou terapeuta assistente, desde que o tratamento seja baseado em evidências científicas.
A necessidade de terapias para o TEA é tipicamente intensiva e contínua, visando à máxima autonomia do indivíduo.
Quando um médico prescreve 20, 30 ou 40 horas semanais de Terapia ABA ou um número elevado de sessões de fonoaudiologia, ele o faz com base em evidências científicas e na condição clínica individual do paciente.
Negar a cobertura integral ou impor um limite irrisório significa, na prática, negar o próprio tratamento. O Judiciário entende que essa atitude como uma dupla abusividade.
A primeira como uma interferência indevida, pois o plano de saúde não pode se sobrepor à indicação médica. Quem define o método e a frequência do tratamento é o profissional de saúde, não a operadora.
Em segundo o risco à saúde, limitar o que essencial para o desenvolvimento da pessoa com TEA equivale a negar o tratamento, o que fere o objetivo primordial do contrato de pano de saúde que é garantir a assistência à saúde do beneficiário.
A cobertura não deve se restringir a uma única terapia. O plano de saúde tem a obrigação de custear a esquipe multidisciplinar completa, conforme a necessidade do paciente, o que pode incluir dentre outras terapias, a Terapia ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.
Se o seu plano alega que só cobre o tratamento se for pelo “Rol-mínimo” ou impõe a troca de prestadores por falta de cobertura do número de sessões, essa conduta deve ser combatida judicialmente.
O diagnóstico de Autismo exige intervenção rápida e sem interrupções. Não permita que a burocracia ou o argumento superado do Rol da ANS se torne um obstáculo intransponível.
Se o seu plano limitou as sessões de terapia do seu filho, ou negou o tratamento multidisciplinar integral, você tem o direito de lutar e vencer.
A lei esta do lado do beneficiário. Se você recebeu uma negativa, aja imediatamente e busque apoio jurídico especializado para garantir que a continuidade do tratamento do seu familiar seja protegida juridicamente.
