A cobrança de coparticipação em planos de saúde sempre foi tema sensível, especialmente quando envolve beneficiários em tratamento contínuo para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). A alta frequência de terapias essenciais — como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia e fisioterapia — faz com que a coparticipação, se aplicada sem limites, se transforme em verdadeiro obstáculo financeiro ao acesso ao tratamento.
Nesse contexto, recente decisão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais traz importantes parâmetros para a discussão.
Ao julgar a Apelação Cível nº 5007066-16.2023.8.13.0223, o TJMG analisou ação proposta por beneficiário de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que buscava afastar a cobrança de coparticipação e obter indenização por danos morais e materiais.
Embora tenha reconhecido a legitimidade da cobrança, o Tribunal limitou judicialmente o valor da coparticipação, a fim de preservar o acesso ao tratamento de saúde.
Inicialmente, o acórdão reafirma entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça: é legítima a cobrança de coparticipação em planos de autogestão, desde que haja previsão legal e contratual, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Esse ponto é relevante, pois diferencia os planos autogeridos dos planos comerciais, afastando automaticamente a incidência das normas consumeristas.
No entanto, a decisão avança ao deixar claro que a legalidade da coparticipação não é irrestrita. O Tribunal reconheceu que a cobrança deve observar limites razoáveis, sob pena de esvaziar a própria finalidade do plano de saúde. Em outras palavras, ainda que prevista em contrato, a coparticipação não pode ser utilizada como mecanismo indireto para inviabilizar o tratamento médico.
O ponto central do julgamento está na fixação de um parâmetro objetivo de limitação: o valor total cobrado a título de coparticipação em cada mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo beneficiário. Segundo o TJMG, permitir que a coparticipação supere esse montante compromete o acesso ao tratamento e transfere ao usuário um ônus incompatível com a natureza assistencial do plano.
Esse entendimento é especialmente relevante para beneficiários com TEA, cujos tratamentos são contínuos, intensivos e de longa duração. Sem um limite mensal, a coparticipação se acumula progressivamente, tornando-se financeiramente insustentável para muitas famílias. A decisão reconhece, portanto, que o direito à saúde deve prevalecer sobre a lógica puramente econômica, mesmo no âmbito dos planos de autogestão.
Por outro lado, o Tribunal afastou a condenação por danos morais e materiais, ao entender que não houve recusa ao fornecimento do tratamento, mas apenas cobrança ajustada após a limitação imposta. Assim, firmou-se a tese de que a mera cobrança de coparticipação, quando observados critérios de razoabilidade, não gera automaticamente dever de indenizar.
Ainda assim, o precedente assume especial relevância ao confirmar que é legítima a intervenção judicial para limitar a coparticipação sempre que esta se mostrar excessiva e apta a inviabilizar o tratamento de saúde.
Trata-se, ademais, de entendimento que não se apresenta de forma isolada, mas que vem sendo reiterado por outros tribunais, os quais têm reconhecido a necessidade de impor balizas à coparticipação para preservar o acesso efetivo ao tratamento, especialmente em casos de terapias contínuas e de longa duração, como ocorre no TEA.
A decisão demonstra que o Judiciário não está impedido de reequilibrar a relação contratual, mesmo em planos de autogestão, sempre que a cobrança comprometer o direito fundamental à saúde.
Para famílias de pessoas com TEA que enfrentam valores elevados de coparticipação, esse julgado reforça que é possível buscar judicialmente a adequação da cobrança, garantindo a continuidade do tratamento sem afastar, de forma absoluta, o modelo contratual. Em matéria de saúde e desenvolvimento infantil, o equilíbrio financeiro do contrato não pode se sobrepor à dignidade e à efetividade do cuidado.
Quando o tratamento é essencial para o desenvolvimento e a dignidade da pessoa, o Direito existe para lembrar que a saúde não pode ser reduzida a uma equação financeira.
