Quando alguém recebe um diagnóstico e inicia um tratamento, existe um elemento fundamental nessa relação que é a confiança no médico que acompanha o caso.
É esse profissional que avalia exames, analisa o histórico clínico, observa a evolução da doença e define qual é o tratamento mais adequado para aquele paciente específico.
Mas, infelizmente, muitas pessoas se deparam com uma situação angustiante, o plano de saúde informa que não autorizará o tratamento prescrito ou sugere que ele seja substituído por outro procedimento.
Diante disso surge uma pergunta muito comum: o plano de saúde pode obrigar o médico a mudar o tratamento do paciente?
Na grande maioria dos casos, não. A definição da conduta terapêutica é considerada um ato essencial da prática médica.
O próprio Conselho Federal de Medicina reconhece que cabe ao médico realizar o diagnóstico, prescrever tratamentos e indicar as medidas necessárias para recuperação da saúde do paciente.
Esse entendimento está presente no Código de Ética Médica, instituído pela Resolução CFM nº 2.217/2018, que estabelece que o exercício da medicina deve respeitar critérios científicos, técnicos e a individualidade de cada paciente.
Em outras palavras, quem define o tratamento é o médico responsável pelo paciente, e não o setor administrativo de uma operadora de saúde.
É a ética médica que protege a relação entre médico e paciente contra interferências externas.
Um exemplo disso, é a Resolução CFM nº 1.958 de 2010, que determina que instituições de saúde e operadoras não podem interferir na autonomia do médico nem impor regras administrativas que prejudiquem a condução do atendimento.
Essa norma reforça o princípio de que decisões clínicas devem ser baseadas em critérios médicos e não em interesses econômicos ou burocráticos.
Mas é bem verdade que os planos de saúde possuem auditoria médica para avaliar solicitações de procedimentos. Contudo, normas mais recentes do próprio Conselho Federal de Medicina, como a Resolução CFM nº 2.448/2025, reforçam que o médico auditor não pode simplesmente substituir ou modificar a conduta terapêutica do médico assistente, especialmente quando ela está fundamentada em evidências científicas.
Isso significa que protocolos administrativos ou critérios financeiros não podem se sobrepor ao tratamento indicado para o paciente.
Na prática, os planos de saúde apresentam negativas como procedimento não está no rol da ANS; medicamentos não possuem coberturas contratuais ou o plano entende que existe outro tratamento “equivalente”.
O problema é que cada paciente possui uma realidade clínica única.
Um tratamento que funciona para uma pessoa pode não ser adequado para outra.
Por isso, quando existe prescrição médica fundamentada, a interferência do plano pode ser considerada abusiva, especialmente quando compromete a saúde ou a continuidade do tratamento.
Portanto, a saúde não pode ser reduzida a uma decisão administrativa. Quando falamos de tratamento médico, não estamos lidando apenas com procedimentos ou protocolos.
Estamos falando de pessoas que enfrentam diagnósticos difíceis, dor, incertezas e, muitas vezes, medo.
Por isso, sempre que surge um conflito entre a indicação médica e a negativa do plano de saúde, é fundamental lembrar que o centro da decisão deve ser o paciente.
Garantir o acesso ao tratamento adequado não é apenas uma questão contratual ou burocrática. É, acima de tudo, uma questão de dignidade e de respeito ao direito à saúde.
