O crescimento exponencial de demandas envolvendo o Transtorno do Espectro Autista (TEA) revelou uma tática recorrente das operadoras de saúde: a imposição de taxas de coparticipação que, na prática, inviabilizam o tratamento. Para o advogado que atua na área, não basta alegar genericamente o direito à saúde; é preciso dominar a técnica de revisão do equilíbrio contratual para impedir que o plano se torne um “fator restritivo” ao acesso ao serviço.
1. A Unidade de Cobrança: Sessão Individual vs. Tipo de Terapia
Um dos pontos centrais para o sucesso da ação é questionar a unidade de medida da coparticipação. No caso analisado pelas fontes, a operadora cobrava por cada sessão individual de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
A estratégia vencedora consiste em demonstrar que a cobrança deve ser realizada por tipo de terapia/especialidade e não por atendimento.
Enquanto a cobrança por sessão poderia elevar o custo mensal para valores exorbitantes (como R900,00 de a cobrança por especialidade mantém a viabilidade financeira do contrato. O Judiciário tem reconhecido que a cobrança por sessão individual fere a boa-fé objetiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando o Art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
2. O “Teto da Mensalidade”: O Precedente do STJ
O embasamento mais robusto para limitar o desembolso do beneficiário reside no entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), especificamente no REsp n. 2.001.108/MT, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.
De acordo com as fontes, os pontos-chave deste precedente são:
• Limitação Mensal: O valor pago a título de coparticipação em um único mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade fixa do plano.
• Mecanismo de Parcelamento: Caso o uso intensivo de terapias gere um valor de coparticipação superior ao teto (mensalidade), o montante excedente deve ser parcelado nos meses subsequentes, respeitando-se sempre o limite da contraprestação mensal até a quitação.
• Percentual por Procedimento: O limite máximo para a coparticipação por procedimento deve ser de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço.
3. A Barreira do “Fator Restritivo Severo”
O advogado deve invocar a vedação de mecanismos financeiros que funcionem como impedimento ao acesso aos serviços. Quando a soma das coparticipações chega a ser dez vezes superior ao valor da mensalidade, o plano deixa de ser uma assistência e torna-se um fardo insuportável, o que caracteriza o fator restritivo severo.
Essa desproporcionalidade compromete a dignidade humana e o direito fundamental à saúde, especialmente para menores em situação de vulnerabilidade.
Conclusão: A Necessidade de Especialização Técnica
A atuação em Direito à Saúde exige que o advogado vá além do texto da lei. É imprescindível realizar o cálculo analítico do impacto das taxas e confrontá-las com a jurisprudência dos tribunais superiores.
A tese de que a cobrança de coparticipação, embora lícita pela Lei nº 9.656/98, torna-se abusiva quando onera excessivamente o consumidor, é o caminho para garantir que crianças com TEA não tenham seus tratamentos interrompidos por barreiras financeiras. Somente a capacitação técnica permite ao advogado transformar números de boletos em argumentos jurídicos imbatíveis contra a abusividade das operadoras.
