Ultimamente vem aumentando os casos de suspensão do fornecimento de medicamentos pelos planos de saúde mesmo após o início do tratamento. Isso gera uma situação de insegurança aos pacientes e, não raro, um agravamento no estado de saúde pela interrupção do tratamento, especialmente quando se trata de doenças raras, crônicas ou medicamentos de alto custo.
Essa suspensão precisa ser analisada com muito cuidado uma vez que o direito à saúde é básico na Constituição Federal de 1988. Além disso, o núcleo mínimo do direito à saúde constitui outro direito fundamental, esse de primeira geração, o direito à própria vida.
Por isso, quando a interrupção do tratamento coloca em risco a saúde e a vida do paciente/consumidor o Poder Judiciário deve ser chamado a intervir e restabelecer o fornecimento do fármaco.
No entanto, para se apresentar a questão ao Judiciário é necessário compreender as razões da negativa ou suspensão. Os planos de saúde vêm concentrando seus argumentos nos seguintes aspectos:
- Medicamento fora do rol da ANS: Os OPS defendem a ideia de que o rol é uma listagem taxativa, não havendo obrigatoriedade de fornecer medicamentos que não se encontrem listados.
- Tratamento ou medicamento em fase experimental: As OPS defendem a ideia de que os fármacos ainda não estão completamente aprovados, podendo apresentar contraindicações não identificadas ainda.
- Uso “off-label”: Quando a utilização não é direcionada para as indicações expressas na bula, pelo fabricante do medicamento.
- Limites do contrato: As OPS apresentam cláusulas contratuais que limitam o fornecimento dos medicamentos.
- Autorização expirada: Indicam que a autorização de comercialização se encontra encerrada não podendo mais haver comercialização do fármaco.
- Falta de indicação clínica: As OPS afirmam que não há mais necessidade de uso do fármaco, mesmo em discordância com o médico assistente.
É preciso observar, no entanto, que não são todas as negativas que podem ser consideradas abusivas. Os contratos precisam ser analisados à luz do conjunto legislativo, especialmente os princípios protetivos constitucionais que salvaguardam a saúde e a vida dos consumidores/segurados.
Desde 2022, com a sanção da Lei 14.454/2022, ficou estabelecido que a listagem da ANS é uma cobertura mínima que as OPS precisam fornecer, sem afastar outras necessidades dos consumidores. A partir de então ficou estabelecido que os planos ´podem ser obrigados a fornecer tratamentos e medicamentos que não estejam de forma expressa no rol da ANS. Mas para isso é necessário preencher alguns requisitos.
Deve haver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Também deve haver recomendação de inclusão pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, como também a recomendação de, no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha reputação internacional, desde que a recomendação seja baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Portanto, o simples fato de um medicamento não estar no rol da ANS não impede mais, por si só, a cobertura, especialmente quando há indicação médica fundamentada, ausência de alternativa eficaz e comprovação de sua relevância para a saúde do paciente.
Há, porém, uma situação ainda mais delicada, quando o plano de saúde já fornecia o fármaco e interrompe as entregas, sem que tenha havido qualquer alteração na condição clínica do paciente. Nesse caso, a interrupção pode ser considerada abusiva, pois frustra a expectativa legítima do consumidor e pode, inclusive, agravar a doença.
Quando o medicamento é essencial e a prescrição foi realizado pelo médico assistente, é possível buscar junto ao Poder Judiciário a garantia de continuidade do tratamento. Nesses casos é necessário pedir uma tutela de urgência antecedente para assegurar a retomada do tratamento no menor prazo possível. É importante atenção, no entanto, uma vez que essa decisão embora urgente é provisória, por isso deverá haver pedido específico de sua confirmação na sentença final.
Para a concessão da tutela antecedente p juiz irá analisar o fumus boni iuris (probabilidade do direito, ou seja, se as chances de o paciente ter razão são grandes) e o periculum in mora (risco de dano irreparável ou de difícil reparação). Em razão disto, é fundamental que o relatório médico seja detalhado e esclareça as razões pelas quais o medicamento é essencial, esclarecendo também todos os demais tratamentos e fármacos já utilizados e a falta de sucesso de cada um deles.
O consumidor poderá ainda, dependendo das circunstâncias de cada caso, pedir reparação de danos morais. Para isso deverá ser demonstrado o sofrimento causado pela negativa infundada, bem como a angústia, o risco à saúde ou a necessidade de medidas emergenciais que poderiam ter sido evitadas.
O consumidor deverá documentar-se para poder lograr êxito em demandas judiciais, quando a prova é essencial. A negativa por escrito emitida pelo plano de saúde é fundamental, a ausência poderá ser suprida pelo lapso temporal longo em qualquer resposta (negativa tácita).
Além disso, o consumidor deverá ter o relatório médico detalhado e ser representado por advogado especialista na área da saúde, uma vez que essa área demanda especialização para uma atuação de êxito.
