Receber a indicação de um tratamento pelo médico assistente e, logo depois, uma negativa de cobertura do plano de saúde é uma situação mais comum do que deveria. Em muitos casos, a justificativa é direta: “procedimento não previsto no rol da ANS”. Mas essa resposta nem sempre encerra a discussão.
A Lei 14.454/2022 alterou esse cenário e redefiniu os limites da cobertura obrigatória nos planos de saúde. Ainda assim, persistem dúvidas relevantes — tanto para pacientes quanto para profissionais da saúde.
Neste artigo, explicamos o que mudou, o que permanece controverso e como interpretar corretamente a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.
O que é o rol da ANS — e por que ele é tão importante
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é a lista mínima de exames, terapias, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir.
Ele funciona como um padrão mínimo de cobertura. Ou seja: nenhum plano pode oferecer menos do que está previsto ali.
Durante muitos anos, a principal discussão jurídica foi a seguinte: (i) o rol seria apenas uma referência mínima (rol exemplificativo)? (ii) ou seria um limite máximo de cobertura (rol taxativo)?
Essa controvérsia impactou diretamente milhares de pacientes em todo o país.
A mudança de entendimento do STJ em 2022
Por longo período, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerou o rol exemplificativo. Na prática, isso permitia que tratamentos fora da lista fossem custeados quando: (i) houvesse indicação médica fundamentada; (ii) não existisse alternativa terapêutica equivalente já coberta.
Em junho de 2022, porém, a Segunda Seção do STJ alterou esse entendimento e passou a considerar o rol taxativo, com exceções restritas.
A decisão gerou forte reação social, institucional e científica. Poucos meses depois, o Congresso Nacional aprovou a Lei 14.454/2022, que modificou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e estabeleceu um novo equilíbrio jurídico para o tema.
O que a Lei 14.454/2022 mudou na prática
A nova legislação instituiu o modelo chamado de taxatividade mitigada do rol da ANS.
Isso significa que o rol continua sendo referência obrigatória, mas não é mais um limite absoluto.
A cobertura fora do rol pode ser obrigatória quando estiverem presentes critérios objetivos, como: (i) prescrição expressa do médico ou odontólogo assistente; (ii) comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento; (iii) ausência de proibição por órgãos regulatórios, como a ANVISA; r (iv) inexistência de exclusão contratual específica e válida.
Na prática, a lei reconheceu que o rol é ponto de partida, não ponto final da cobertura assistencial.
A dignidade da pessoa humana como parâmetro interpretativo
O Direito da Saúde não se limita à interpretação contratual.
A Constituição Federal estabelece que: (i) a saúde é direito de todos (art. 196); (ii) a dignidade da pessoa humana é fundamento da República (art. 1º, III).
Por isso, quando há indicação médica baseada em evidência científica, a negativa automática baseada apenas na ausência do procedimento no rol pode contrariar a própria finalidade do contrato de plano de saúde: proteger a saúde do beneficiário.
A Lei 14.454/2022 reforça essa lógica ao exigir justificativa técnica objetiva para a negativa, e não apenas a invocação genérica do rol da ANS.
O que a lei ainda não resolveu
Apesar do avanço legislativo, alguns pontos continuam gerando conflitos frequentes na prática assistencial e judicial.
1. O que é “evidência científica suficiente”?
A lei exige comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento, mas não define quem avalia essa evidência, quais critérios devem ser utilizados, qual o prazo para análise.
Isso abre espaço para divergências entre o médico assistente e auditores das operadoras.
Esse é hoje um dos principais focos de controvérsia após a nova lei.
2. A ausência de prazo legal para resposta do plano
A legislação não fixou prazo específico para que a operadora analise pedidos de procedimentos fora do rol da ANS.
Em situações clínicas graves — como casos oncológicos, neurológicos ou cardiovasculares — atrasos podem comprometer o prognóstico do paciente.
Esse vazio regulatório ainda gera insegurança prática relevante.
3. Medicamentos off-label ainda geram resistência
O uso off-label ocorre quando o medicamento é utilizado para indicação terapêutica diferente daquela originalmente descrita em bula, mas já consolidada na prática médica.
Mesmo após a Lei 14.454/2022, esse tipo de tratamento continua sendo frequentemente questionado pelas operadoras, e o entendimento jurisprudencial ainda não está totalmente uniforme sobre o tema.
Como os tribunais vêm aplicando a nova lei
Após a alteração legislativa, tribunais estaduais e o próprio STJ passaram a interpretar o rol da ANS sob a lógica da taxatividade mitigada.
Decisões recentes têm reconhecido cobertura fora do rol quando existem relatório médico fundamentado, respaldo em literatura científica e ausência de vedação regulatória.
Além disso, o princípio da função social do contrato (art. 421 do Código Civil) vem sendo utilizado como parâmetro interpretativo para evitar que cláusulas contratuais esvaziem a finalidade assistencial do plano de saúde.
O risco da “rolotização” da medicina
Um dos desafios atuais é evitar que a exigência de evidência científica seja interpretada de forma excessivamente restritiva.
Tratamentos modernos — especialmente em áreas como oncologia, terapias gênicas, doenças raras e medicina personalizada, nem sempre contam com estudos clínicos clássicos de grande escala.
Se critérios excessivamente rígidos forem adotados, o resultado pode ser a limitação indevida do acesso a terapias reconhecidas pela prática médica especializada.
O que fazer diante de negativa de tratamento fora do rol da ANS
Quando ocorre uma negativa de cobertura, algumas providências são importantes como solicitar a negativa formal por escrito, obter relatório médico justificando a indicação terapêutica, reunir diretrizes clínicas ou científica de suporte e avaliar, com profissional habilitado, a possibilidade de medidas jurídicas adequadas ao caso concreto.
Em situações de urgência, a análise rápida da documentação pode ser decisiva para preservar o acesso ao tratamento indicado.
A Lei 14.454/2022 encerrou o problema?
A nova legislação representou um avanço relevante na proteção do paciente, mas não eliminou todos os conflitos relacionados à cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.
A interpretação da norma continua evoluindo nos tribunais e na prática regulatória. Se você já enfrentou negativa de cobertura baseada no rol da ANS, sua experiência pode ajudar outras pessoas a compreender melhor seus direitos e possibilidades dentro do sistema de saúde suplementar.
