Infelizmente tem sido recorrente as negativas de tratamento com o fundamento de que “houve divergência assistencial”, pois a junta médica declarou que o tratamento é estético, que não consta no rol da ANS, ou que não existe clausula contratual para cobertura. Por fim, concluem sem fundamentação plausível, pela não validação da cobertura dos procedimentos, por mais que exista a comprovação da necessidade do tratamento/medicamento por meio de exames e relatórios médicos.
As negativas de cobertura pelos planos de saúde têm sido recorrentes e se respaldam em pareceres genéricos que parecem mais um modelo padrão de documento feito somente para negar o acesso à saúde, por mais que o tratamento seja de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
São mencionadas no “documento” unilateral e apócrifo, decisões impessoais, sem assinatura de um médico especialista, bem como nenhuma conversa com o paciente, muito menos realizado exame presencial. Ou seja, não avaliam nada, querem cada vez mais lucro, apesar de somente no primeiro semestre de 2025, terem o lucro líquido de 12.9 bilhões, conforme divulgado pela ANS.
Imperioso ressaltar que a junta médica é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), principalmente pela Resolução Normativa nº 424/2017. A citada resolução no diz que tem que haver divergência entre médico e operadora: O processo de junta médica se inicia quando a operadora do plano de saúde, em sua auditoria, discorda do tratamento indicado pelo médico assistente. No caso o médico é empregado do plano de saúde e dificilmente produzirá provas contra o mesmo.
Segundo a resolução claramente descumprida pelas operadoras que apresentam um documento sem assinatura informando que houve divergência e que o tratamento foi negado. No entanto, a junta deve ser formada por três médicos: O médico assistente do paciente, um médico auditor (ou perito) indicado pela operadora do plano e um médico desempatador, escolhido de comum acordo entre o médico assistente e o médico auditor. E nada disso foi realizado sendo, portanto invalida a suposta junta médica.
De qualquer forma, a recente Resolução do CFM nº 2.448/2025, veio para equilibrar as relações entre médicos, pacientes e operadoras de planos de saúde, coibindo práticas abusivas por parte das auditorias que na maioria das vezes, resultam em negativa indevida e como se não bastasse ainda ferem a autonomia profissional e na qualidade do atendimento prestado ao paciente.
A Resolução traz algo que sempre defendemos: Regras claras para auditorias médicas. O médico auditor agora deve ter contato direto com o paciente presencial ou remoto, desde que haja consentimento. Precisa haver também um diálogo até mesmo para se entender a fundo todo o histórico e quadro clinico do paciente. Não pode mais se basear apenas em burocracia, exames ou relatórios padronizados. As decisões têm que serem baseadas em avaliação clínica. Ou seja, a resposta automática das operadoras afirmando que o “tratamento foi negado por haver divergência da junta médica” não há mais de prosperar até porque essa “junta médica” não preenche os requisitos que reza a lei. Cada negativa precisa ter base clínica, ética e transparência. O paciente não pode ser somente mais um número, se trata da saúde e da vida assegurados principalmente pela nossa Lei Maior. Dessa maneira, a negativa do tratamento com a justificativa de que houve divergência da junta médica pela operadora também não é mais argumento que se metra.
