O diagnóstico de câncer de mama traz consigo inúmeros desafios físicos e emocionais. Em muitos casos, além de enfrentar a própria doença, o paciente ainda precisa lidar com a negativa do plano de saúde para custear o tratamento prescrito pelo médico assistente.
Entre os medicamentos frequentemente negados pelas operadoras está o Abemaciclibe (Verzenios), um importante antineoplásico oral utilizado no tratamento de determinados tipos de câncer de mama. No entanto, essa negativa nem sempre é legítima.
O Abemaciclibe possui registro sanitário na Anvisa e é indicado para pacientes com câncer de mama receptor hormonal positivo (HR+) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2-). O medicamento pode ser utilizado tanto no tratamento adjuvante do câncer de mama inicial com alto risco de recorrência quanto nos casos de doença avançada ou metastática, isoladamente ou em associação com outras terapias hormonais.
Entre as indicações aprovadas pela Anvisa estão o tratamento adjuvante do câncer de mama inicial HR+ e HER2- com alto risco de recorrência, o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR+ e HER2-, bem como sua utilização em combinação com Fulvestranto ou inibidores da aromatase, conforme avaliação do médico responsável pelo acompanhamento da paciente.
Apesar da eficácia amplamente reconhecida, é comum que as operadoras de planos de saúde neguem o fornecimento do medicamento sob alegações de que o tratamento não atende às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que se trata de medicamento de uso domiciliar ou, ainda, que o médico prescritor não integra a rede credenciada.
Todavia, essas justificativas nem sempre encontram amparo legal.
O Abemaciclibe encontra-se expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para determinadas indicações relacionadas ao câncer de mama avançado ou metastático HR+ e HER2-, inclusive em associação ao Fulvestranto. Além disso, após a ADI 7265, mesmo nos casos em que o tratamento não se enquadra exatamente nas Diretrizes de Utilização da ANS, a cobertura poderá ser exigida desde que haja prescrição médica fundamentada e evidências científicas que demonstrem a eficácia do tratamento.
É importante destacar que a definição do tratamento mais adequado compete ao médico assistente, profissional que acompanha diretamente a evolução clínica da paciente, não podendo a operadora substituir o critério técnico do especialista por critérios meramente administrativos.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido, de forma reiterada, a abusividade da negativa de cobertura do Abemaciclibe quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento.
Recentemente, o Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo confirmou sentença que condenou uma operadora de plano de saúde a fornecer integralmente o tratamento com Abemaciclibe (Verzenios) associado ao Fulvestranto a uma paciente diagnosticada com câncer de mama avançado com recidiva. Na decisão, o magistrado afastou a alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS e reconheceu que a cobertura era obrigatória, uma vez que o medicamento possui previsão expressa no Rol da ANS e havia indicação médica especializada para sua utilização.
Na mesma decisão, o Juízo reconheceu que a recusa injustificada de cobertura de tratamento oncológico não configura mero descumprimento contratual, mas situação capaz de agravar significativamente o sofrimento emocional do paciente, razão pela qual condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. Diante de uma negativa de cobertura, é fundamental que o paciente solicite o motivo da recusa por escrito, reúna relatórios médicos detalhados e busque orientação jurídica especializada. Em muitos casos, é possível obter judicialmente uma decisão liminar para assegurar o rápido acesso ao tratamento e evitar prejuízos irreversíveis à saúde.
