Imagine conviver por anos com uma depressão grave, testar diversos medicamentos, ajustar doses, enfrentar efeitos colaterais e, ainda assim, não alcançar melhora significativa. Para muitas famílias, esse caminho é marcado por sofrimento, frustração e sensação de tentativa e erro.
Foi nesse contexto que ganhou destaque um caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará envolvendo paciente com Transtorno do Espectro Autista — TEA — e depressão refratária. Segundo o caso analisado, havia histórico prolongado de falhas terapêuticas, risco clínico relevante e prescrição médica para realização de teste farmacogenético. A operadora, porém, negou a cobertura sob o argumento de que o exame não constaria no Rol da ANS.
A discussão é importante porque essa negativa se repete com frequência. Muitos planos de saúde recusam exames, medicamentos ou tratamentos apenas com base na ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Mas essa justificativa, sozinha, nem sempre é suficiente.
O teste farmacogenético não deve ser tratado como exame de luxo. Ele analisa características genéticas do paciente para auxiliar o médico a compreender como o organismo tende a metabolizar determinados medicamentos, quais podem ter maior risco de efeitos adversos e quais podem apresentar menor resposta terapêutica. Em quadros complexos, como depressão refratária, transtornos psiquiátricos graves, TEA associado a comorbidades ou tratamentos oncológicos, essa informação pode ser decisiva para orientar uma conduta mais segura e individualizada.
Isso não significa que todo pedido de teste farmacogenético deva ser automaticamente coberto pelo plano. A análise depende do caso concreto. O ponto central é outro: a operadora não pode negar de forma automática, sem avaliar a justificativa médica, o histórico do paciente e a existência — ou não — de alternativa adequada já prevista no Rol.
Desde a Lei nº 14.454/2022, a Lei dos Planos de Saúde passou a prever critérios para cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no Rol da ANS. O Supremo Tribunal Federal, ao analisar a ADI 7265, reforçou que a cobertura fora do Rol exige requisitos técnicos, como prescrição por profissional habilitado, demonstração de eficácia e segurança, ausência de substituto terapêutico adequado e análise individualizada da necessidade do paciente.
Portanto, o Rol da ANS é uma referência básica, mas não pode ser usado como barreira absoluta quando há prescrição fundamentada e situação clínica que justifique o exame. A negativa padronizada, sem análise real do caso, pode ser considerada abusiva.
No caso citado do TJCE, o Agravo de Instrumento nº 3022327-69.2025.8.06.0000 foi interposto pela operadora contra decisão favorável à paciente. A ata de julgamento registrou que a 2ª Câmara de Direito Privado, por unanimidade, conheceu do recurso e negou-lhe provimento, mantendo a decisão questionada.
Esse tipo de decisão dialoga com entendimento já consolidado no Superior Tribunal de Justiça: havendo cobertura para a doença, a operadora não pode escolher unilateralmente o método terapêutico indicado pelo médico para o tratamento. O STJ reconhece que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente quando a recusa não se sustenta tecnicamente.
A lógica é simples: quem acompanha o paciente é o médico assistente, não a central administrativa do plano. A operadora pode solicitar documentos, verificar critérios contratuais e analisar a cobertura. O que ela não pode fazer é transformar o Rol da ANS em resposta automática para negar tudo que não esteja expressamente listado.
A urgência também faz diferença. Quando há risco de agravamento do quadro, ideação suicida, falhas terapêuticas sucessivas ou sofrimento intenso, a demora na realização do exame pode comprometer a saúde do paciente. Nesses casos, é possível pedir tutela de urgência para que o Judiciário determine a cobertura antes do fim do processo.
Para o paciente, a orientação prática é direta.
Se o plano negou o teste farmacogenético, exija a negativa por escrito, com a justificativa detalhada. A operadora deve informar, em linguagem clara, o motivo da recusa e indicar a cláusula contratual ou norma utilizada como fundamento.
Depois, reúna os documentos essenciais: prescrição médica, relatório clínico detalhado, histórico de medicamentos já utilizados, registro de efeitos colaterais, laudos, exames anteriores e justificativa da necessidade do teste. Quanto mais demonstrada estiver a complexidade do caso, mais forte será a discussão jurídica.
Também é recomendável registrar reclamação na ANS. Em alguns casos, a via administrativa resolve. Quando não resolve, ajuda a comprovar que o beneficiário tentou solucionar o problema antes de recorrer ao Judiciário.
Se houver urgência, risco de piora ou continuidade de tratamento ineficaz, procure orientação jurídica especializada. A depender da documentação, é possível ajuizar ação com pedido liminar para obrigar o plano a custear o exame. Se o paciente já pagou pelo teste por conta própria, também pode ser discutido o ressarcimento dos valores.
O direito à saúde não se esgota em uma lista. Ele precisa ser interpretado à luz da realidade clínica de cada paciente, da ciência disponível e da responsabilidade do médico que fundamenta a prescrição.
Negar um exame apenas porque ele não está no Rol da ANS pode ser uma resposta simples para a operadora. Mas, para o paciente, pode significar mais meses de sofrimento, tratamentos inadequados e riscos evitáveis.
Você já teve exame, medicamento ou tratamento negado pelo plano sob o argumento de que “não consta no Rol da ANS”? Compartilhe sua experiência nos comentários. Informação qualificada ajuda outros pacientes a reconhecerem abusos e buscarem seus direitos.
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