A cena se repete diariamente em hospitais por todo o Brasil. Um paciente recebe alta, mas seu quadro clínico exige a continuidade do tratamento em sua residência, por meio do sistema de internação domiciliar, o conhecido home care.
Para garantir sua sobrevivência e reabilitação, o médico prescreve a nutrição enteral, alimentação líquida administrada por sonda ou bomba de infusão.
Contudo, ao solicitar o insumo ao plano de saúde, a família se depara com uma resposta frustrante: a recusa sob alegação de que a dieta domiciliar não possui cobertura contratual ou está fora do rol da ANS.
Se você está passando por essa situação, saiba que essa negativa é abusiva e contraria frontalmente a legislação, as normas da ANS e as decisões dos tribunais superiores.
O que a lei garante sobre o home care e a nutrição enteral?
A base jurídica para exigir o fornecimento da dieta enteral e de todos os insumos necessários (como equipos, frascos e bombas de infusão) está na própria Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).
De acordo com o artigo 12 dessa lei, as operadoras com segmentação hospitalar são obrigadas a cobrir a alimentação, medicamentos e materiais utilizados durante o período de internação.
Quando a equipe médica determina que o paciente pode prosseguir o tratamento em ambiente doméstico, o home care substitutivo assume exatamente o papel da internação em hospital. Portanto, as obrigações da operadora não desaparecem; elas apenas se transferem para a residência do beneficiário.
A própria agência reguladora corrobora essa visão, O Artigo 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina expressamente que, quando a operadora de saúde oferece a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, ela deve obedecer às mesmas exigências mínimas previstas para o plano hospitalar.
Negar a dieta enteral nesse contexto é violar a regulamentação do setor e o próprio Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe cláusulas que limitem tratamentos essenciais e ameacem o próprio objetivo do contrato: a recuperação da saúde.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
O poder Judiciário tem sido um aliado fundamental dos pacientes na garantia deste direito. Em um julgamento emblemático conduzido pela Terceira Turma do STJ (REsp 2.017.759-MS), sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, ficou definido que a operadora de saúde deve custear todos os insumos indispensáveis ao tratamento domiciliar que seriam fornecidos no hospital, incluindo a nutrição enteral por bomba de infusão.
A tese é lógica: esvaziar o home care de seus elementos mais básicos, como a alimentação do paciente impossibilitado de deglutir, retira toda a eficácia e a dignidade do tratamento de saúde.
Além disse, o STJ afetou o Tema Repetitivo 1340 (com base nos Recursos Especiais nº 2.153.093/SP, 2.171.580/MG e 2.171.577/SP) para consolidar a discussão sobre a abusividade de cláusulas que barram o home care.
Embora o tribunal esteja definindo a tese final e unificada sob este tema, a jurisprudência dominante nos tribunais estaduais continua concedendo liminares diárias, aplicando o princípio de que o médico assistente, e não o plano de saúde, é quem determina a terapia mais adequada para o paciente.
Como agir diante da recusa do plano de saúde?
Se a operadora de saúde negar o fornecimento da nutrição enteral domiciliar, você não deve aceitar a decisão de forma passiva. O caminho para reverter essa injustiça exige passos rápidos e organizados:
- Prescrição Médica Detalhada: Peça ao médico assistente um relatório minucioso justificando a necessidade da nutrição enteral, descrevendo os riscos graves de desnutrição e a importância do home care como substituto da internação hospitalar.
- Negativa Por Escrito: Exija que o plano formalize a recusa por escrito com a respectiva justificativa jurídica e médica, conforme exige a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS.
- Ação Judicial com Pedido Liminar: Diante do risco iminente à vida e à saúde do paciente, um especialista pode ingressar com uma ação judicial solicitando uma tutela de urgência (liminar). Os juízes costumam apreciar esses pedidos de forma extremamente rápida, garantindo o fornecimento da dieta em poucas horas.
A alimentação enteral não é um mero complemento dietético, mas sim o tratamento essencial que sustenta a vida de quem está debilitado.
Por isso, caso o seu direito seja violado pelo plano de saúde, procure um advogado especialista em Direito da Saúde para analisar o seu caso e buscar a devida autorização judicial o quanto antes.
