A medicina personalizada avança em velocidade que o direito ainda corre para acompanhar. Testes genéticos antes restritos a centros especializados hoje são prescritos rotineiramente por oncologistas, geneticistas e outros especialistas para orientar o tratamento de diversas doenças. E é nesse ponto que surge, inevitavelmente, o conflito com as operadoras de saúde: o plano é obrigado a cobrir?
O que são os exames genéticos e por que importam clinicamente
Testes genéticos abrangem desde o painel de mutações hereditárias, como BRCA1 e BRCA2, associados a câncer de mama e ovário, até o sequenciamento de nova geração (NGS), utilizado para identificar alterações somáticas em tumores e orientar terapias-alvo oncológicas.
Há ainda os testes farmacogenômicos, que indicam como o organismo metaboliza determinados medicamentos, e os painéis de predisposição hereditária, que mapeiam risco familiar para doenças como a síndrome de Lynch.
Não se trata de curiosidade genética: é ferramenta clínica que define a conduta terapêutica, evita exposição a quimioterápicos ineficazes e, muitas vezes, é o único caminho para medicamentos de alto custo de indicação oncológica.
O que o rol da ANS prevê e onde estão os limites
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza periodicamente o rol de procedimentos de cobertura obrigatória.
Mesmo quando o exame consta do rol, as operadoras costumam alegar que o paciente não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT), ignorando a indicação clínica do caso concreto.
Quando o exame sequer consta do rol ou a operadora exige critérios que o médico assistente não adotou, a Lei 14.454/2022 já estabelecia que o rol é referência básica e não barreira absoluta, para a cobertura assistencial.
Esse cenário foi refinado em setembro/2025, quando o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, fixou que a cobertura extrarrol depende do preenchimento cumulativo de cinco requisitos: prescrição pelo médico assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente; ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação científica de eficácia e segurança baseada em evidências e registro do procedimento na ANVISA.
A decisão tem efeito vinculante e exige que o magistrado consulte previamente o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS), o que torna a qualidade do laudo médico ainda mais decisiva.
A indicação médica como principal fundamento
O principal fundamento de qualquer disputa é a qualidade da indicação médica. Uma prescrição genérica, sem laudo que correlacione o teste ao quadro clínico do paciente, fragiliza a posição do beneficiário. Já um relatório que demonstre, por protocolo clínico reconhecido ou diretriz de sociedade médica especializada, a necessidade do teste para definição do tratamento transforma a negativa em recusa indevida de cobertura.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a operadora não pode, por critérios administrativos ou econômicos, afastar a indicação clínica fundamentada pelo médico assistente, posição reforçada pela hipossuficiência técnica do beneficiário, reconhecida pelo Código de Defesa do Consumidor.
O que fazer diante da negativa
Recebida a negativa, o caminho administrativo e o judicial correm em paralelo: a notificação à operadora documenta a recusa e viabiliza tanto a reclamação à ANS quanto o pedido de tutela de urgência, quando o quadro clínico não admite espera.
A jurisprudência do TJSP é farta na concessão de liminares para realização de testes genéticos em oncologia, sobretudo quando o laudo médico indica que o resultado determinará o protocolo quimioterápico ou o acesso a terapia-alvo registrada na ANVISA.
A medicina personalizada já faz parte da prática clínica.
Quando o exame genético é indispensável para definir o diagnóstico ou orientar o tratamento, a cobertura não pode ser recusada de forma automática apenas porque o procedimento não consta expressamente do Rol da ANS ou porque a operadora adota critérios administrativos diversos daqueles utilizados pelo médico assistente.
