O médico deu alta, mas com uma ressalva: o paciente não pode simplesmente ir para casa e ficar entregue à própria sorte. Precisa de equipe de enfermagem, de equipamentos, de acompanhamento contínuo. A família comemora a saída do hospital e, poucos dias depois, esbarra numa negativa do plano: “o contrato não cobre home care”. De repente, o direito à continuidade do tratamento parece virar um favor que a operadora concede ou nega conforme a vontade.
Só que não é assim que a Justiça enxerga o home care. Antes de tudo, vale separar dois conceitos que costumam ser embaralhados de propósito. Home care, na acepção que interessa aqui, é a internação domiciliar — a continuidade, na casa do paciente, do tratamento que ele receberia internado no hospital. É a internação hospitalar transferida para o domicílio, com equipe técnica e insumos. Não se confunde com o cuidador para tarefas de higiene e alimentação, que não tem natureza técnico-assistencial e, esse sim, em regra não é obrigação do plano.
A Lei 9.656/1998 obriga a cobertura de internação sem limite de prazo e a Resolução Normativa 465/2021 da ANS determina que, quando a internação domiciliar é oferecida em substituição à hospitalar, ela deve incluir os medicamentos e equipamentos necessários. Como o contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. E, no âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo, a Súmula 90 é clara, pois, havendo expressa indicação médica para o home care, é abusiva a cláusula que exclui esse serviço do contrato.
O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, e já decidiu que a cobertura do home care substitutivo deve abranger os insumos necessários — os mesmos que o paciente receberia se estivesse no hospital. A lógica é de uma simplicidade que desmonta a negativa, se estivesse internado o paciente teria direito àqueles insumos, tirá-los apenas porque o leito agora é em casa desvirtua a finalidade do próprio atendimento domiciliar.
Na prática, as operadoras costumam recorrer a três argumentos para negar. Dizem que o contrato não prevê home care, que o serviço não está no Rol da ANS, ou que os insumos são de “esfera particular”. Nenhum dos três costuma resistir quando há prescrição médica clara. A ausência de previsão contratual não afasta a cobertura, porque a cláusula que exclui é considerada abusiva. A ausência no Rol não afasta, porque o home care substitutivo é extensão da internação, e não um procedimento autônomo. E os insumos indispensáveis acompanham o tratamento, não são um extra opcional.
Embora se tenha eventual entendimento de que o valor gasto com a internação domiciliar não pode ser superior ao valor da internação no hospital, é importante destacar a necessidade clínica comprovada, não a doença em si nem a boa vontade da operadora.
Diante de uma negativa, documente tudo. Peça ao médico assistente um relatório que descreva o quadro, a necessidade do atendimento domiciliar como substituto da internação, a equipe e os insumos exigidos. Exija a negativa por escrito. Ferramentas de classificação de complexidade podem ajudar a demonstrar a intensidade do cuidado necessário. Quando o tempo aperta, a via judicial admite tutela de urgência para que o serviço não seja interrompido enquanto se discute o mérito.
Home care, quando prescrito, não é cortesia da operadora — é a continuidade de um tratamento que a lei manda cobrir. Se o plano negou ou reduziu o atendimento domiciliar do seu familiar sem respaldo médico para isso, conheça seus direitos antes de aceitar. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho.
