Um paciente com diagnóstico de câncer procura seu médico. O médico prescreve um protocolo de quimioterapia com medicamentos específicos. O paciente entra em contato com seu plano de saúde. A resposta é uma negativa de cobertura. Ora, é fácil chamar essa situação de mero aborrecimento administrativo. A operadora dirá que é apenas um inconveniente burocrático, que há alternativas, que o cliente pode recorrer. Mas essa narrativa encobre uma verdade: o plano negou acesso ao tratamento que pode, em muitos casos, salvar uma vida. Quando a dignidade da pessoa humana entra em jogo, especialmente quando a questão é vida e morte, nenhuma classificação administrativa deve ter força para reduzi-la a mero incômodo.
A Constituição da República protege a saúde como direito fundamental de todos. Não é direito secundário, não é concessão estatal, não é bem de consumo como outro qualquer. A saúde é direito constitucionalmente garantido, inseparável da própria dignidade, e tem como núcleo mínimo a própria vida. Quando um plano de saúde nega cobertura a um tratamento prescrito, ele não está simplesmente recusando um serviço. Está interferindo no direito fundamental à saúde, e a vida, de uma pessoa que já está vulnerável, já está doente, já está assustada.
Ainda assim, há jurisprudência que classifica negativas de cobertura como “mero aborrecimento” ou “danos morais leves”, negando ou reduzindo dramaticamente indenizações. O raciocínio é o seguinte: o paciente sofreu, sim, mas de forma não qualificada o suficiente. Por isso a indenização não se justificaria.
O problema com essa abordagem é que ela inverte a ponderação de valores necessária à uma interpretação conforme a Constituição. Coloca a conveniência administrativa da operadora no mesmo nível, ou até acima, do direito fundamental à saúde e à vida do paciente. Transforma o acesso a tratamento vital em questão de “incômodo tolerável”. Quando um diabético tem negada a cobertura de insulina, quando uma criança com leucemia tem negado o medicamento que pode curá-la, quando uma gestante tem negada a tomografia que diagnosticaria uma malformação fetal, nesses casos, não estamos diante de aborrecimento. Estamos diante de ofensa direta ao direito de personalidade mais fundamental: o direito à vida.
Em outro sentido, no entanto, parte dos julgados identificava como dano moral in re ipsa aquele nascido diretamente da simples negativa da Operadora de plano de saúde.
Pacificando a controvérsia, a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça fixou o tema 1365, superando as duas posições extremas e determinando uma via mais ponderada e objetiva. A partir de então, o Tribunal vem adotando critério mais equilibrado: se a negativa de cobertura é injustificada, se viola contrato e dispositivos da Lei de Planos de Saúde, se causa sofrimento psíquico comprovado ao paciente que aguarda tratamento de doença grave e, nesse caso, deve comprovar o agravamento de seu estado de saúde, configura-se dano moral.
Cumpre salientar que há grande diferença entre aguardar resposta de um pedido administrativo de forma razoável e ter negada sistematicamente a cobertura de um direito consagrado. Quando um plano nega cobertura invocando cláusulas excludentes já revogadas pela legislação, como faziam antes do Tema 1.082 do STJ sobre taxatividade mitigada, ou invocando exclusões ilegitimamente interpretadas, está incorrendo em prática abusiva que coloca em risco diretamente a vida e a saúde do segurado. Não é aborrecimento. É sistemática de negação do direito. É prática abusiva.
Ademais, o sofrimento do paciente com doença grave não é emocional abstrato. É existencial, concreto, comprovável. O paciente que aguarda cobertura de quimioterapia para câncer enquanto a operadora o nega vive sob ameaça de morte acelerada. O ansiolítico que toma, as noites em branco, o abalo nos relacionamentos familiares, tudo isso não é incômodo. É consequência necessária de violação direta a direito fundamental.
Ora, quando uma negativa de cobertura em plano de saúde impede ou retarda acesso a tratamento prescrito, afastando o paciente da possibilidade de recuperação ou cura, estamos precisamente no espaço onde a dignidade da pessoa humana, fundamento da República, se impõe e impede a flexibilização do direito à saúde e à vida. Não há espaço aqui para rótulos administrativos que minimizem a violação.
A operadora pode argumentar que há alternativas, que há possibilidade de recurso, que há judicialização. Verdade é que essa necessidade de judicializar para ter direito reconhecido já é, por si, violação. Quando um paciente precisa entrar com ação judicial para que o plano cumpra o que prometeu, quando precisa buscar tutela de urgência para fazer quimioterapia, quando precisa provar em tribunal que tem direito àquilo que a lei já garante, a dignidade já foi ferida. A conclusão é que negativas de cobertura em plano de saúde simplesmente não podem ser reduzidas a mero aborrecimento. Estamos falando de direito fundamental. Estamos falando de vida. E quando a vida está em jogo, a dignidade não pode ser negociada
