É comum que famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) enfrentem uma barreira inesperada ao buscar o tratamento prescrito pelos médicos: a negativa de cobertura para condições associadas, como epilepsia, TDAH, ansiedade e TOC.
Costumam alegar que se trata de “diagnósticos separados”, muitas operadoras de saúde tentam fragmentar o atendimento para limitar o número de sessões ou negar terapias específicas.
No entanto, essa prática não encontra na medicina e, muito menos, no ordenamento jurídico brasileiro. O tratamento de saúde deve ser integral, cobrindo o indivíduo em sua totalidade, e não cada código de Classificação Internacional de Doenças (CID) de forma isolada.
A Realidade Clínica do TEA e a Abusividade da Fragmentação
O autismo raramente se apresenta de forma isolada. Estima-se que a epilepsia acometa entre 20% e 30% das pessoas com TEA, enquanto o TDAH e distúrbios de ansiedade possuem uma prevalência expressivamente maior nesse grupo do que na população geral.
A própria CID-11, reconhece expressamente a coexistência do diagnóstico simultâneo de TEA e TDAH, superando vedações de diretrizes anteriores.
Ignorar essa sobreposição clínica é uma tática que algumas operadoras utilizam para reduzir custos, mas que viola diretamente o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito social à saúde, garantidos pelo artigo da 196 da Constituição Federal.
O que dia a legislação e as normas reguladoras da ANS?
A proteção jurídica ao paciente com autismo e suas comorbidades é robusta. A legislação federal e as normas regulamentares blindam o consumidor contra tentativas de limitação de tratamento:
- Lei nº 9.956/1998 (Lei dos Planos de Saúde): Estabelece que, se o plano de saúde obre uma determinada patologia (e o TEA possui cobertura obrigatória), ele deve cobrir todos os métodos e terapias necessários para o seu tratamento, conforme indicação do médico assistente.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): Em seu artigo 51, IV, classifica como nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que estabeleça obrigações abusivas ou que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, o que inclui a interrupção ou limitação de tratamentos essenciais à saúde.
- Resoluções da ANS (RN 469/2021 e RN 539/2022): A agência reguladora extinguiu completamente o limite de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. Portanto, criar “cotas” ou tetos de atendimento sob a justificativa de tratar uma comorbidade é uma infração regulatória direta.
O posicionamento do STJ: consolidação parcial, com um ponto de atenção.
O Superior Tribunal de Justiça firmou como premissa que a escolha da abordagem terapêutica compete ao médico e não à operadora de saúde, entendimento sistematizado na Edição 259 de Jurisprudências em Teses (maio/2025).
Duas dessas premissas seguem plenamente válidas e até reforçadas: é abusiva a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, e é ilegal a limitação do número de sessões prescritas, princípio que ganhou força vinculando com o julgamento do Tema Repetitivo 1.295/STJ.
Já a cobertura obrigatória de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia não podem mais ser tratada como bloco uniforme. Após o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, tratamentos fora do rol da ANS passaram a exigir cinco critérios cumulativos, entre eles comprovação científica de eficácia em evidências de alto nível.
Com base nesse novo parâmetro, a Quarta Turma do STJ, em dois julgamentos sucessivos, afastou a obrigatoriedade da equoterapia especificamente para TEA, por falta de comprovação científica reconhecida, mantendo, no entanto, a musicoterapia.
A hidroterapia segue amparada pelos precedentes da Terceira Turma, sem sinal de reversão. Há, portanto, divergência jurisprudencial real entre as Turmas quanto à equoterapia, não posição unificada, o que recomenda instrução probatória reforçada com evidência científica sempre que esta integrar o pedido.
Essas teses aplicam-se integralmente ao paciente autista com comorbidades, data da indissociabilidade do tratamento das condições associadas à evolução global do indivíduo, raciocínio que sustenta com segurança os pedidos de musicoterapia e hidroterapia, mas que, isoladamente, não supre a exigência científica hoje imposta à equoterapia.
Prática abusivas mais comuns das operadoras
Fique atento aos sinais de alerta que configuram condutas ilícitas por parte das empresas de saúde:
- Exigência de pré-autorizações e carências separadas para cada CID.
- Negativa de cobertura de terapias alegando que o foco é TDAH ou a ansiedade, e não o autismo.
- Classificação da comorbidade como doença preexistente para impor restrições de cobertura contratual.
Como agir diante da negativa de cobertura?
Se a operadora de saúde estiver fragmentando o diagnóstico do seu filho ou familiar para recusar terapias, o primeiro passo é solicitar ao médico assistente um relatório clínico detalhado e integrado.
Esse documento deve evidenciar a relação de interdependência entre o TEA e as comorbidades, justificando a necessidade de um plano terapêutico unificado e contínuo.
Com o relatório em mãos, apresente um pedido formal à ouvidoria da operadora de saúde. Caso a negativa persista, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido liminar para garantir o reestabelecimento imediato dos atendimentos.
Se você está enfrentando dificuldades para garantir o tratamento integral prescrito pelo médico ou se o plano de saúde insiste em limitar as sessões terapêuticas do seu filho, não aceite esta imposição sem antes avaliar as alternativas legais disponíveis. Para proteger a integridade clínica do paciente e reverter a abusividades contratuais, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar seu caso e assegurar que todos os direitos previstos na legislação sejam respeitados.
