Muitas pessoas acreditam que basta apresentar uma prescrição médica para que o plano de saúde autorize um tratamento. Na prática, porém, um relatório médico incompleto é uma das principais causas de negativas administrativas, mesmo quando o paciente realmente necessita do procedimento ou do medicamento prescrito.
Isso acontece porque o relatório médico é o principal documento utilizado pela operadora para analisar o pedido de cobertura e também será uma das provas mais importantes caso seja necessário recorrer ao Poder Judiciário.
Quanto mais completo e bem fundamentado estiver esse documento, maiores são as chances de demonstrar a necessidade do tratamento.
Um dos erros mais frequentes é a ausência do diagnóstico completo, acompanhado da indicação da doença e do respectivo CID. Também é comum que o médico deixe de explicar evolução da doença e porque aquele tratamento específico foi escolhido, limitando-se a indicar o nome do medicamento ou do procedimento, sem justificar os motivos da prescrição.
Outro ponto essencial é a descrição da urgência. Em doenças de rápida evolução, o relatório deve esclarecer quais riscos o paciente corre caso o tratamento seja adiado, interrompido ou substituído por outra terapia.
Além disso, é importante que o médico apresente todo histórico clínico do paciente, os tratamentos já realizados, os resultados obtidos e as razões pelas quais a terapia atualmente indicada é a mais adequada para aquele caso. Além de indicar quais os benefícios do tratamento para a qualidade de vida e saúde do paciente e também quais os riscos que a ausência do tratamento pode acarretar na vida do paciente.
Nos casos em que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, um relatório médico completo tornou-se ainda mais importante após o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal. O STF definiu critérios que deverão ser observados para a cobertura de tratamentos fora do Rol, e boa parte dessas informações pode, e deve, estar demonstrada desde o relatório elaborado pelo médico assistente.
Sempre que possível, o relatório deve deixar claro:
- que não existe outra alternativa terapêutica adequada prevista no Rol da ANS para aquele caso específico, e quando for o caso indicar porque as terapias previstas no Rol não são indicadas para o paciente.
- que o tratamento possui eficácia e segurança comprovadas pela medicina baseada em evidências, indicando, quando possível, diretrizes clínicas, estudos científicos ou recomendações técnicas;
- Um aspecto que merece atenção especial é o registro do medicamento ou do procedimento na Anvisa. Sempre que houver registro sanitário, essa informação deve constar expressamente no relatório médico, pois ela pode ser determinante para a análise administrativa e para eventual ação judicial.
Embora a análise sobre eventual negativa da ANS ou sobre a existência de proposta de incorporação ao Rol seja uma questão predominantemente jurídica, um relatório médico bem fundamentado facilita significativamente a demonstração dos demais requisitos exigidos pela legislação e pela jurisprudência.
Vale lembrar que não existe um modelo único de relatório médico. Cada documento deve ser elaborado de forma individualizada, considerando a doença, a evolução clínica e as particularidades de cada paciente.
Na prática, um relatório completo não apenas aumenta as chances de autorização administrativa pelo plano de saúde, mas também fortalece uma eventual ação judicial, permitindo que o juiz compreenda, de forma clara e técnica, por que aquele tratamento é indispensável. Por isso, antes de protocolar um pedido junto ao plano de saúde, vale a pena verificar se o relatório realmente demonstra todos os elementos necessários para justificar a indicação médica. Em muitos casos, esse cuidado evita atrasos e pode fazer toda a diferença para que o paciente tenha acesso ao tratamento no momento em que ele mais precisa.
