Autor: Eduardo Almeida, CEO do Correia de Almeida Sociedade de Advogados
O avanço da tecnologia médica trouxe inovações revolucionárias para o tratamento de doenças crônicas, sendo o sistema de infusão contínua de insulina (popularmente conhecido como bomba de insulina) um dos exemplos mais emblemáticos no manejo do Diabetes Mellitus Tipo 1. Contudo, a recusa das operadoras de planos de saúde em custear esse equipamento, sob a alegação de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), gerou um expressivo volume de litígios.
Para pacificar a matéria, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Tema 1.316 sob o rito dos recursos repetitivos. A decisão não apenas reconheceu a obrigatoriedade da cobertura, mas, sobretudo, estabeleceu critérios rigorosos que o advogado deve observar ao postular esse direito em juízo.
1. A Natureza do Equipamento e a Lei 9.656/1998
O primeiro argumento comumente utilizado pelas operadoras de saúde para negar o fornecimento da bomba de insulina baseia-se nos incisos VI e VII do artigo 10 da Lei 9.656/1998 [1], que excluem da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e de órteses/próteses não ligadas ao ato cirúrgico.
No entanto, no julgamento do Tema 1.316 [2], o STJ, através do voto do relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, deixou claro que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nessas exceções legais. A bomba de insulina não é um mero medicamento de uso domiciliar, mas um equipamento médico-hospitalar complexo, essencial para a manutenção da vida e prevenção de complicações agudas e crônicas do diabetes.
Portanto, cláusulas contratuais que excluam a cobertura desse sistema de infusão contínua, sob o pretexto de ser equipamento de uso domiciliar, são consideradas abusivas e inválidas.
2. Os Critérios Cumulativos Fixados pelo STJ
Apesar de afastar a exclusão legal, o STJ não determinou a concessão irrestrita e automática das bombas de insulina. Como o equipamento não consta expressamente no rol da ANS, a Corte estabeleceu que o fornecimento deve obedecer aos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7.265 (que trata das coberturas fora do rol) e definiu requisitos específicos que devem ser comprovados na petição inicial.
Para obter êxito na ação judicial, o advogado especialista em Direito da Saúde deve demonstrar, de forma cabal e documental, o preenchimento dos seguintes critérios:
- Prescrição Médica Fundamentada: Relatório detalhado do médico assistente habilitado, atestando a necessidade clínica inadiável do equipamento.
- Inexistência de Alternativa Terapêutica Adequada: É crucial provar que as terapias tradicionais (múltiplas injeções diárias de insulina) constantes no rol da ANS já foram tentadas e se mostraram ineficazes ou inadequadas para o controle glicêmico daquele paciente específico (ex: hipoglicemias severas recorrentes, variabilidade glicêmica extrema).
- Registro na ANVISA: Comprovação de que o modelo específico da bomba de insulina prescrita possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
- Prévio Requerimento Administrativo: Prova de que a bomba foi solicitada formalmente à operadora de saúde e que houve negativa expressa, omissão ou demora excessiva na autorização. O STJ frisou que a ausência dessa prova pode gerar a nulidade da decisão judicial.
| Requisito do Tema 1.316 | Como Comprovar na Prática |
| Ineficácia da alternativa do Rol ANS | Relatório médico detalhando o histórico de hipoglicemias graves mesmo com o uso de canetas de insulina. |
| Registro na ANVISA | Impressão da tela de consulta pública da ANVISA com o número de registro do equipamento. |
| Prévio Requerimento | Protocolo de atendimento, e-mail de recusa da operadora ou notificação extrajudicial com AR. |
3. A Importância da Prova Técnica e do NATJUS
Um ponto de extrema relevância no acórdão do Tema 1.316 [2] é a determinação de que o magistrado não deve fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou laudo médico apresentado pelo paciente. O STJ orientou os juízes a basearem suas decisões em consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou a peritos especialistas, sempre que disponível.
Isso altera significativamente a dinâmica da concessão de tutelas de urgência. O advogado não pode mais confiar apenas no relatório do médico particular do cliente. A petição inicial deve ser instruída com literatura médica robusta (medicina baseada em evidências) que embase a prescrição, antecipando-se a um eventual escrutínio do NATJUS.
4. Estudo de Caso: A Petição Inicial Estratégica
O Cenário:
João, 12 anos, portador de Diabetes Tipo 1, apresenta histórico de cetoacidose diabética e episódios frequentes de hipoglicemia noturna severa, mesmo em uso de múltiplas doses diárias de insulina análoga (tratamento padrão do rol da ANS). O endocrinologista pediátrico prescreve um sistema integrado de infusão contínua de insulina (bomba) com sensor de monitoramento contínuo. A operadora nega o pedido alegando exclusão contratual de equipamento de uso domiciliar.
A Estratégia Processual:
A petição inicial não deve apenas pedir a bomba, mas “ticar” mentalmente todos os requisitos do Tema 1.316:
- Preliminarmente: Juntar a prova da negativa administrativa da operadora (e-mail ou protocolo), cumprindo o requisito formal imposto pelo STJ.
- Do Mérito: Afastar a alegação de “equipamento domiciliar” citando expressamente a tese do Tema 1.316 que invalida essa cláusula.
- Da Ausência de Alternativa: Destacar, no relatório médico, o histórico de hipoglicemias noturnas de João, provando que a alternativa do rol (injeções diárias) falhou miseravelmente em garantir a segurança do paciente.
- Da Eficácia: Anexar estudos científicos que comprovem a eficácia da bomba de insulina na redução de episódios de hipoglicemia severa em pacientes pediátricos.
- Do Perigo de Dano: Demonstrar que o risco de uma hipoglicemia severa não tratada a tempo pode resultar em dano neurológico irreversível ou óbito, justificando a concessão da tutela de urgência inaudita altera parte, mesmo antes da manifestação do NATJUS.
Conclusão
A decisão do STJ no Tema 1.316 representa uma vitória ponderada para os pacientes diabéticos. Se por um lado garantiu o direito à tecnologia vital, por outro, exigiu da advocacia um rigor técnico sem precedentes. A era das petições iniciais genéricas chegou ao fim. Para garantir o fornecimento da bomba de insulina, o advogado de saúde deve atuar quase como um auditor técnico, construindo um acervo probatório irrefutável que não deixe margem para dúvidas ao magistrado ou ao NATJUS.
Referências
[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
[2] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Tema Repetitivo 1.316. Obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, do fornecimento de bomba de infusão de insulina. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2026/12032026-Repetitivo-define-criterios-para-fornecimento-de-bomba-de-insulina-por-planos-de-saude.aspx.
