“Seu pedido está em análise.”
Para quem aguarda a autorização de um exame, uma cirurgia, um medicamento ou outro tratamento de saúde, essa frase pode parecer menos grave do que uma negativa expressa. Afinal, o plano não disse “não”.
Mas, quando se trata de saúde, não responder em tempo adequado pode produzir consequências tão graves quanto negar.
Essa discussão chegou ao Superior Tribunal de Justiça e será analisada sob o rito dos recursos repetitivos no Tema 1.467, que deverá definir se a demora injustificada ou indevida da operadora para autorizar o tratamento prescrito pelo médico pode ser equiparada à recusa indevida de cobertura.
Na prática, muitos beneficiários não recebem uma negativa formal. Em vez disso, o pedido permanece “em análise”, “em auditoria” ou aguardando sucessivas avaliações e documentos.
Enquanto isso, o paciente espera. E essa espera pode significar o adiamento de uma cirurgia, o atraso no início de um tratamento oncológico, a interrupção de uma terapia ou o agravamento de uma doença.
A assistência médica adequada não depende apenas de o tratamento ser autorizado.
Depende também de ele ser disponibilizado quando o paciente necessita.
Desde julho de 2025, estão em vigor as regras da Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que reforçaram os deveres de transparência, rastreabilidade e efetividade no atendimento aos beneficiários.
A norma estabelece prazos para que as operadoras respondam às solicitações assistenciais e traz uma determinação especialmente importante.
Respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não são suficientes para cumprir o dever de resposta.
Além disso, existem prazos máximos para a efetiva realização de consultas, exames, terapias, internações e outros procedimentos, conforme a natureza da assistência necessária.
Em situações de urgência e emergência, por exemplo, o atendimento deve ser imediato.
Portanto, submeter o paciente a uma espera indefinida não pode ser considerado um procedimento administrativo normal da operadora.
Em agosto de 2026, o STJ divulgou a afetação dos Recursos Especiais nº 2.222.624, 2.222.623 e 2.223.773 ao rito dos recursos repetitivos.
A questão submetida a julgamento é objetiva: a demora injustificada ou indevida para autorizar um tratamento médico pode ser equiparada à recusa indevida de cobertura?
A discussão tem relação direta com o Tema 1.365 do STJ, no qual o Tribunal definiu que a simples negativa indevida de cobertura não gera automaticamente dano moral.
Para que exista indenização, devem ser analisadas as circunstâncias concretas e as repercussões efetivamente sofridas pelo paciente.
Agora, o Tribunal deverá enfrentar uma situação em que não existe um “não” formal, mas o paciente permanece esperando por uma resposta que não chega.
É importante lembrar que nem toda demora administrativa é necessariamente abusiva.
O problema surge quando essa análise deixa de observar os prazos aplicáveis ou se prolonga injustificadamente, colocando em risco a continuidade ou a própria efetividade do tratamento.
Para um paciente que enfrenta uma doença grave, por exemplo, alguns dias podem representar progressão da enfermidade, aumento da dor, perda de oportunidade terapêutica ou agravamento de sua condição clínica.
Por isso, mais importante do que perguntar apenas se o plano de saúde negou determinado tratamento talvez seja perguntar: o paciente recebeu a assistência de que precisava no tempo em que precisava? Porque, em matéria de saúde, uma autorização tardia pode deixar de ser uma verdadeira autorização. E o silêncio, pode produzir os mesmos efeitos de uma negativa.
