PARTE IV — QUANDO A TEORIA ENCONTRA A VIDA REAL: CASOS CONCRETOS DA ATUAÇÃO DA AKOS
Por Ana Karina Oaquim de Souza
Entre a perícia tardia e o descumprimento da ordem judicial, dois casos demonstram por que relatório médico, prova documental e estratégia processual precisam caminhar juntos.
Nos artigos anteriores desta série, analisamos por que a prescrição médica, embora indispensável, não resolve sozinha uma controvérsia contra o plano de saúde. Falamos sobre os impactos da ADI nº 7.265, a necessidade de um relatório médico circunstanciado, os requisitos da tutela de urgência e os documentos que devem acompanhar a ação.
A conclusão foi direta: o médico demonstra porque o paciente precisa do tratamento; o advogado deve demonstrar porque essa necessidade se transforma em obrigação jurídica da operadora.
Mas como isso funciona na vida real?
Os dois casos apresentados neste artigo foram acompanhados pela AKOS Advocacia.
No primeiro caso, a tutela permitiu que uma cirurgia fosse realizada antes da perícia judicial. No segundo, a liminar foi deferida, mas descumprida pela operadora, tornando necessário o bloqueio do valor do tratamento.
São situações diferentes, mas com uma advertência comum: reconhecer o direito no papel é apenas parte do trabalho. Em ações de saúde, a proteção precisa chegar ao paciente enquanto ainda pode produzir resultado.
CASO PRÁTICO 1 — QUANDO A LIMINAR CHEGA ANTES DA PERÍCIA
A primeira paciente apresentava um quadro de coluna com indicação de cirurgia de artrodese lombar, após a tentativa de tratamento conservador.
O procedimento não havia sido escolhido como primeira alternativa. Sua indicação estava apoiada na evolução clínica, nos exames realizados, no comprometimento funcional e na insuficiência das medidas anteriormente adotadas. Apesar disso, a operadora apresentou divergências relacionadas à técnica, aos procedimentos e aos materiais necessários à cirurgia.
O relatório médico foi determinante para a compreensão do caso. Não se limitava a informar o diagnóstico e prescrever o procedimento. Explicava o histórico clínico, os tratamentos anteriores, a repercussão funcional, os riscos da demora e as razões técnicas da conduta escolhida. Também enfrentava as divergências levantadas pela auditoria.
Um relatório forte não é aquele que apenas repete que determinado procedimento é “urgente e imprescindível”. É aquele que permite compreender por que o tratamento foi indicado, quais alternativas foram tentadas e quais consequências podem surgir caso a assistência continue sendo adiada.
A ação foi instruída com os documentos clínicos e jurídicos pertinentes. A tutela de urgência foi deferida e a cirurgia realizada. A perícia judicial, entretanto, foi designada somente após o procedimento realizado.
Isso não significa que a perícia tenha se tornado desnecessária ou que o mérito da ação esteja definitivamente resolvido. Significa que a tutela cumpriu exatamente a sua função.
O artigo 300 do Código de Processo Civil permite a concessão da tutela quando estão demonstradas a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Nesse momento, o juiz não dispõe da certeza que poderá ser construída ao final da instrução. Decide em cognição sumária, com base nos elementos disponíveis.
Se toda tutela dependesse de perícia prévia, muitas medidas urgentes perderiam sua utilidade.
A perícia permanece relevante para examinar a documentação anterior à cirurgia, a indicação médica, os exames e as divergências técnicas. Contudo, não poderia se transformar em obstáculo absoluto à proteção provisória quando a demora apresentava risco concreto.
Se a cirurgia tivesse aguardado a perícia, a prova poderia chegar antes da proteção — mas talvez depois do dano.
O primeiro caso confirma que o relatório médico pode exercer papel decisivo, desde que esteja acompanhado de exames, histórico terapêutico, prescrição, negativa e fundamentação jurídica compatível com a controvérsia.
A diferença está entre pedir que o juiz simplesmente confie na prescrição e oferecer elementos para que ele compreenda tecnicamente a necessidade do procedimento.
CASO PRÁTICO 2 — QUANDO CONSEGUIR A LIMINAR NÃO BASTA
O segundo caso envolvia uma paciente com neoplasia mamária agressiva, recidiva da doença e progressão metastática.
Após diferentes abordagens terapêuticas, exames recentes confirmaram a evolução do quadro. Diante dos achados clínicos, do resultado da biópsia e da análise de biomarcador, a médica assistente indicou um novo protocolo sistêmico, combinando imunoterapia e quimioterapia.
Novamente, não havia apenas uma receita contendo o nome dos medicamentos. O relatório descrevia a trajetória da doença, os tratamentos anteriores, os resultados dos exames, a progressão identificada, o biomarcador utilizado na escolha da conduta e as evidências científicas relacionadas ao protocolo.
Esse cuidado ganhou importância diante da discussão sobre tratamentos não contemplados expressamente pelo Rol da ANS. Após a ADI nº 7.265, a prescrição continua indispensável, mas não funciona como argumento autossuficiente. A defesa do paciente exige demonstração técnica e jurídica mais rigorosa, considerando o tratamento prescrito, as alternativas disponíveis, o registro sanitário, as evidências científicas e as particularidades clínicas.
Com base no conjunto documental, a tutela de urgência foi deferida. Parecia que a principal barreira havia sido vencida.
Não havia sido.
A operadora não autorizou o tratamento dentro do prazo determinado pelo juízo. Surgiu, então, uma das verdades mais duras da judicialização da saúde:
Conseguir uma liminar e conseguir o tratamento nem sempre são a mesma coisa.
Foi necessário comprovar o descumprimento, apresentar o custo do protocolo e requerer uma providência capaz de produzir o resultado prático da ordem judicial. Diante da resistência da operadora, o juízo determinou o bloqueio do valor necessário ao custeio do tratamento.
O bloqueio não foi automático, tampouco representou antecipação de indenização. Foi uma medida de efetivação adotada diante de uma ordem judicial descumprida e da necessidade concreta de impedir que a demora continuasse adiando o tratamento oncológico.
Os artigos 297, 536 e 537 do Código de Processo Civil autorizam a adoção de medidas destinadas à efetivação da tutela e ao cumprimento das obrigações de fazer. O processo não deve apenas declarar quem possui razão. Precisa, dentro dos limites legais, entregar resultado útil.
Uma liminar descumprida não trata ninguém. Quando a ordem não sai do papel, o processo precisa avançar do reconhecimento para a efetivação.
Esse caso demonstra que o trabalho do advogado não termina quando aparece a palavra “defiro” na decisão. É necessário verificar a intimação, contar o prazo, acompanhar os protocolos, documentar o descumprimento, obter orçamento atualizado e requerer a medida executiva adequada.
Sem prova da intimação, pode surgir discussão sobre o início do prazo. Sem orçamento idôneo, haverá dúvida sobre o valor pretendido. Sem documentação da inércia, o juízo poderá não identificar a necessidade
de uma medida mais severa.
Duas batalhas contra o tempo
No primeiro caso, a liminar venceu o tempo da perícia. No segundo, foi necessário vencer também a resistência da operadora.
A prova inicial sustentou a tutela. A comprovação posterior do descumprimento sustentou o bloqueio.
Isso confirma a premissa desenvolvida ao longo desta série: o processo de saúde não pode ser construído sobre um único documento, ainda que ele seja tecnicamente excelente. O relatório apresenta a necessidade clínica; os exames demonstram o diagnóstico e a evolução; a negativa delimita a controvérsia; os protocolos comprovam a resistência administrativa; a intimação e o decurso do prazo demonstram o descumprimento; e o orçamento permite dimensionar a medida executiva.
Cada documento responde a uma pergunta diferente. Todos precisam conversar entre si.
Conclusão
Os dois casos confirmam aquilo que esta série sustenta desde o início: prescrever não basta.
O relatório médico precisa ser individualizado, atualizado e apoiado pelos demais documentos. A ação deve demonstrar a probabilidade do direito e o perigo da demora. A tutela, depois de deferida, precisa ser acompanhada até que produza resultado concreto.
Os dois casos demonstram é que uma ação bem construída não termina no protocolo nem se encerra automaticamente com o deferimento da tutela. É preciso acompanhar, comprovar, cobrar e requerer os meios processuais adequados para transformar a decisão em acesso efetivo.
Porque o verdadeiro resultado não é apenas conseguir uma ordem judicial. É fazer com que a proteção reconhecida chegue ao paciente enquanto ainda pode protegê-lo.
