Imagine receber do seu médico a informação de que determinado tratamento precisa ser iniciado.
Há uma doença a ser enfrentada, uma cirurgia a ser realizada ou uma terapia que não pode esperar. Então, justamente quando se espera que o plano de saúde cumpra sua função, chega a resposta: cobertura negada.
Depois de protocolos, reclamações e, muitas vezes, de uma ação judicial, a negativa é reconhecida como indevida e o tratamento é autorizado.
Mas, todo esse percurso gera direito à indenização por dano moral?
Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça trouxe novos contornos para essa discussão pois negativa indevida não significa mais dano moral automático.
Ao julgar o Tema 1.365, sob o rito dos recursos repetitivos, o STJ estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial pelo plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido.
Em outras palavras, reconhecer que a operadora agiu de forma indevida não significa, automaticamente, reconhecer também o direito a uma indenização.
A partir desse entendimento, é necessário analisar as circunstâncias de cada caso e verificar se aquela negativa provocou consequências capazes de ultrapassar o chamado “mero aborrecimento” decorrente de um descumprimento contratual.
E é justamente aqui que a discussão se torna especialmente relevante quando estamos falando de saúde. Uma negativa de cobertura não acontece no vazio.
Do outro lado da resposta administrativa existe uma pessoa que pode estar enfrentando um câncer, aguardando uma cirurgia, necessitando de internação, tentando iniciar uma terapia ou lidando com uma doença que exige tratamento contínuo.
Por isso, as consequências de uma negativa podem ser completamente diferentes de um caso para outro.
Há diferença entre uma recusa posteriormente solucionada, sem qualquer repercussão concreta, e aquela que provoca atraso no tratamento, interrupção de uma terapia, agravamento do quadro clínico, risco à vida, desembolso inesperado de valores elevados ou intensa angústia diante da possibilidade de não receber a assistência necessária.
O próprio entendimento firmado pelo STJ não impede o reconhecimento do dano moral. O que ele afasta é o automatismo, pois se o dano não é presumido, a prova ganha ainda mais importância.
Essa mudança também chama atenção para algo que o paciente muitas vezes desconhece, documentar uma negativa de cobertura pode ser tão importante quanto contestá-la.
Protocolos de atendimento, e-mails, mensagens, negativas por escrito, relatórios médicos indicando urgência, comprovantes de despesas particulares e documentos que demonstrem atraso ou interrupção do tratamento podem ajudar a reconstruir o que efetivamente aconteceu entre a prescrição médica e a obtenção da assistência.
Não se trata simplesmente de acumular documentos. É preciso demonstrar que aquela negativa teve consequências reais.
Em determinados casos, a espera pode representar apenas um transtorno administrativo. Em outros, pode significar dias sem tratamento, agravamento da doença, comprometimento financeiro da família ou a angústia de não saber se haverá tempo para receber a assistência prescrita.
É essa realidade concreta que passa a ter importância ainda maior na análise do dano moral. Nem toda negativa gera indenização. Mas nem todo sofrimento é mero aborrecimento.
O dano moral não deve ser banalizado. Mas o sofrimento experimentado por quem enfrenta uma negativa de assistência à saúde também não pode ser reduzido, automaticamente, a um simples contratempo.
Quando se fala em saúde, tempo, segurança e continuidade do tratamento podem ter um significado muito diferente daquele existente em uma relação contratual comum.
Por isso, diante de uma negativa, a pergunta talvez não seja apenas “o plano agiu de forma errada?” Também será necessário compreender o que essa negativa provocou na vida daquele paciente.
E a resposta a tudo isso pode ser justamente o que separa um mero descumprimento contratual de uma verdadeira violação aos direitos da personalidade.
