Receber uma cobrança de coparticipação muito acima do esperado costuma gerar uma dúvida imediata: o plano de saúde pode cobrar esse valor?
A coparticipação é permitida, mas isso não significa que toda cobrança seja automaticamente válida. Para entender quando há motivo para questionamento, o primeiro passo é saber como esse mecanismo funciona, o que está previsto no contrato e o que a regulação atual efetivamente exige.
A coparticipação no plano de saúde
Nos planos com coparticipação, o beneficiário paga a mensalidade normalmente e, quando utiliza determinados serviços, como consultas, exames ou terapias, também arca com uma parcela do custo.
A coparticipação não deve ser confundida com a franquia. Na franquia, existe um valor até o qual determinadas despesas ficam sob responsabilidade do beneficiário antes de incidir a cobertura da operadora.
Esses mecanismos precisam estar previstos no contrato. A Lei nº 9.656/98 determina, no art. 16, inciso VIII, que a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação estejam expressamente indicados nas condições contratadas.
Existe limite para a cobrança?
Atualmente não existe um percentual único de coparticipação, fixado de forma geral, que valha para todos os planos de saúde. A norma que ainda rege o tema, desde 1998, é a Resolução CONSU nº 08, editada antes da criação da própria ANS e genérica o suficiente para não definir com clareza os limites de aplicação da coparticipação e da franquia.
Isso não significa, porém, que qualquer valor seja válido apenas porque consta do contrato. A coparticipação é um mecanismo de divisão de custos e não pode ser utilizada de forma a impedir, na prática, o acesso do beneficiário aos serviços cobertos pelo plano.
Esse cuidado é especialmente importante nos tratamentos continuados. Imagine, por exemplo, um paciente que precisa realizar várias sessões de terapia ao longo do mês. Ainda que cada cobrança, isoladamente, pareça pequena, a soma das coparticipações pode atingir um valor elevado e comprometer a continuidade do tratamento.
A própria ANS reconhece essa lacuna. Em março de 2026, a Câmara Técnica de Mecanismos Financeiros de Regulação apresentou propostas para atualizar a matéria: um teto de 30% do valor de cada procedimento, limite mensal de 30% da mensalidade e limite anual equivalente a 3,6 mensalidades, além de uma lista de procedimentos isentos de cobrança. Até a publicação deste texto, trata-se de proposta em consulta pública e não de regra em vigor. Enquanto isso não muda, a análise de uma cobrança de coparticipação parte das condições efetivamente contratadas.
E nas internações psiquiátricas?
Há, no entanto, uma exceção que já conta com um limite objetivo definido: a internação psiquiátrica.
Os primeiros 30 dias de internação, contínuos ou não, dentro do ano contratual, devem ter cobertura integral. Ultrapassado esse período, poderá haver cobrança de coparticipação, se houver previsão contratual, limitada a 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço. A regra está no art. 19, inciso II, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com base nos 30 dias mínimos já previstos na Resolução CONSU nº 11/1998. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recursos repetitivos fixou o Tema 1.032, confirmando que essa cláusula, quando clara e previamente informada ao beneficiário, não é abusiva.
É importante não confundir as duas situações. O teto de 50% vale apenas para a internação psiquiátrica prolongada. Para as demais coberturas, como consultas, exames e terapias, não existe, hoje, um percentual máximo definido por norma geral, o que reforça a necessidade de examinar o contrato caso a caso.
Quando vale a pena conferir a cobrança?
Uma coparticipação muito elevada não significa, por si só, que exista irregularidade. Mas alguns sinais justificam uma análise mais cuidadosa.
É o caso de cobrança por consulta, exame ou procedimento que o beneficiário não reconhece; aplicação de percentual diferente daquele previsto no contrato; ausência de informações sobre a origem do valor; ou cobranças sucessivas que tornam um tratamento continuado excessivamente oneroso.
Ao identificar uma dessas situações, vale reunir o contrato, as faturas ou boletos, o extrato de utilização do plano e, quando disponíveis, as guias dos procedimentos realizados.
Também é recomendável solicitar à operadora, por escrito, a memória de cálculo da coparticipação, com a discriminação dos procedimentos que deram origem à cobrança.
Se houver divergência, o beneficiário pode registrar uma contestação formal perante a operadora e, se o problema não for solucionado, avaliar a apresentação de reclamação à ANS ou a adoção de outras medidas cabíveis. Coparticipação não é sinônimo de cobrança sem limites. Entender o contrato, acompanhar as mudanças que a ANS está discutindo e conferir como os valores estão sendo calculados é o primeiro passo para identificar quando a cobrança é regular e quando merece ser questionada
