Miomas uterinos são bastante comuns entre as mulheres e, em muitos casos, podem ser acompanhados sem necessidade de cirurgia.
Porém, dependendo do tamanho, localização e dos sintomas provocados, o tratamento cirúrgico pode se tornar necessário.
Dor intensa, sangramentos, anemia, compressão de órgãos e outras complicações podem levar o ginecologista a indicar uma cirurgia para tratar o problema.
Mas o que acontece quando o plano de saúde nega o procedimento?
Essa foi a situação analisada recentemente pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.
Uma paciente diagnosticada com mioma uterino apresentava dor intensa e compressão intestinal, e seu médico assistente indicou a realização de histerectomia alta.
Mesmo diante da indicação médica e da gravidade do quadro, a operadora questionou a necessidade do procedimento e buscou afastar a obrigação de cobri-lo/custeá-lo.
O Tribunal, entretanto, manteve a decisão que determinou a autorização e o custeio da cirurgia.
Um dos pontos mais importantes do julgamento foi o reconhecimento de que o relatório médico demonstrava a urgência do procedimento diante da dor intensa e da compressão intestinal provocadas pelo mioma.
Além disso, o Tribunal Carioca destacou que, quando a operadora oferece cobertura para determinada doença, deve custear o tratamento adequado indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa injustificada.
Em outras palavras: o plano de saúde não pode simplesmente decidir que a paciente não precisa da cirurgia quando o profissional responsável pelo acompanhamento clínico entende que ela é necessária.
O Tribunal também ressaltou que é vedado à operadora interferir na conduta técnica do médico responsável pelo tratamento, especialmente diante de doença com cobertura contratual.
Essa questão é especialmente importante porque uma cirurgia considerada “eletiva” não significa que seja uma cirurgia desnecessária.
Um procedimento pode ser programado e, ainda assim, ser essencial para o tratamento da paciente.
A definição do momento adequado para a cirurgia deve considerar o quadro clínico, os sintomas, os exames e a evolução da doença.
Por isso, quando o plano de saúde apresenta uma negativa, é importante não se limitar à justificativa fornecida pela operadora.
A paciente deve solicitar a negativa por escrito, guardar o pedido médico, os exames e, sempre que possível, obter um relatório detalhado do ginecologista explicando o diagnóstico, os sintomas, a necessidade da cirurgia e os riscos relacionados à ausência ou ao adiamento do tratamento.
Esses documentos são fundamentais para demonstrar que não se trata de uma escolha estética ou de um procedimento desnecessário, mas de uma intervenção indicada para tratar uma condição de saúde.
No caso analisado pelo Tribunal do RJ, a Justiça reconheceu justamente essa realidade e considerou abusiva a negativa da operadora.
Se o plano de saúde negou a cirurgia indicada para tratar um mioma, não aceite automaticamente que a decisão da operadora encerre o seu tratamento.
A palavra final sobre a necessidade médica não deve ser de quem administra o plano, mas do profissional que conhece e acompanha a paciente.
