A cirurgia foi autorizada, mas a técnica, não.
Essa frase, cada vez mais comum nos hospitais brasileiros, resume um dos conflitos mais delicados da saúde suplementar. O paciente recebe a liberação do procedimento, mas a operadora recusa a via robótica, a videolaparoscopia ou o material indicado, oferecendo em troca a chamada “técnica convencional”.
No REsp 2.235.175, julgado pela 4.ª Turma do Superior Tribunal de Justiça e divulgado em junho de 2026, o STJ voltou a enfrentar o tema ao determinar a cobertura de cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata. A decisão reforça uma ideia antiga, mas ainda desrespeitada: a operadora pode analisar cobertura, contrato e critérios regulatórios; o que ela não pode fazer é substituir, de forma genérica, a decisão técnica do médico assistente.
A distinção é essencial. O plano de saúde pode delimitar a segmentação contratada, a rede assistencial e as coberturas obrigatórias conforme a Lei nº 9.656/1998 e o Rol da ANS. Mas, reconhecida a cobertura da doença e do procedimento cirúrgico, a escolha da técnica mais adequada ao caso concreto pertence, em regra, ao campo médico. O próprio STJ já consolidou o entendimento de que o plano pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não restringir, sem justificativa técnica idônea, o tratamento indicado para combatê-las.
Isso não significa que a prescrição médica seja uma carta branca. Depois da ADI 7.265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal, a cobertura de procedimento ou técnica fora do Rol exige critérios mais rigorosos: prescrição por profissional habilitado, ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a incorporação, inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível e registro na Anvisa, quando aplicável.
A autonomia médica, portanto, continua central, mas precisa ser documentada. Não basta o relatório dizer “indico cirurgia robótica”. É necessário explicar por que aquela técnica é mais adequada para aquele paciente: diagnóstico, estadiamento, idade, comorbidades, risco de sangramento, tempo de internação, recuperação, preservação funcional e razões pelas quais a técnica convencional ou laparoscópica pode ser insuficiente ou mais arriscada.
Esse cuidado ficou ainda mais importante após a revogação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. A súmula, que considerava abusiva a negativa de tratamento indicado pelo médico sob argumento de ausência no Rol ou caráter experimental, foi revogada pelo Órgão Especial em setembro de 2025, ao lado da Súmula 100.
A revogação não entregou à operadora o poder de escolher a técnica, mas retirou do advogado um atalho argumentativo que antes era muito usado. Hoje, a tese precisa ser construída com base na taxatividade mitigada, na prova técnica e nos critérios definidos pelo STF e pelo STJ.
Também merece atualização a referência ética sobre auditoria médica. A antiga Resolução CFM nº 1.614/2001 foi revogada pela Resolução CFM nº 2.448/2025, que passou a regulamentar o ato médico de auditoria.
A lógica permanece relevante: a auditoria deve ser técnica, médica e fundamentada; não pode funcionar como simples carimbo administrativo para reduzir custo ou impor técnica diversa sem diálogo clínico adequado.
No caso da cirurgia robótica, houve ainda uma mudança regulatória importante. A RN ANS nº 654/2025 incorporou ao Rol a prostatectomia radical assistida por robô, com Diretriz de Utilização própria, a DUT nº 173, para tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado. A norma entrou em vigor em 1º de abril de 2026.
Com isso, para esse procedimento específico, a negativa não pode mais se limitar à frase “não está no Rol”. A discussão passa a ser outra: o paciente preenche ou não os critérios da DUT 173? Por isso, exames, laudos, estadiamento e relatório do urologista ou oncologista tornam-se decisivos.
Para outras cirurgias robóticas, ginecológicas, colorretais, torácicas, bariátricas ou de outras áreas, a discussão continua mais exigente. Quando a técnica ainda não está expressamente incorporada ao Rol, será necessário demonstrar, no caso concreto, que ela não é mera preferência tecnológica, mas alternativa clinicamente superior ou mais segura para aquele paciente.
Aqui está o ponto crítico: a operadora não pode transformar os critérios técnicos em barreiras burocráticas. Pedir relatório médico é legítimo. Exigir justificativa individualizada também. Mas negar com resposta padronizada, sem enfrentar o caso concreto, é conduta vulnerável juridicamente.
Também é preciso cautela com o dano moral. A negativa indevida pode gerar indenização quando houver elementos concretos, como atraso relevante, risco à saúde, agravamento do quadro, sofrimento documentado ou conduta abusiva reiterada. Mas, após o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida não gera dano moral presumido de forma automática.
Na prática, diante da negativa da técnica cirúrgica, o primeiro passo é exigir resposta por escrito. A RN ANS nº 395/2016 garante ao beneficiário o direito de receber justificativa clara, com indicação da cláusula contratual ou dispositivo legal invocado; quando solicitado, esse documento deve ser enviado por escrito ou meio eletrônico em até 24 horas.
O segundo passo é pedir ao médico assistente um relatório robusto. Ele deve indicar diagnóstico, CID, técnica recomendada, justificativa clínica individualizada, riscos da técnica alternativa sugerida pelo plano, urgência e referências científicas que sustentem a conduta.
O terceiro passo é registrar reclamação na ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Persistindo a recusa, especialmente em casos oncológicos ou com risco de progressão da doença, pode ser cabível ação judicial com pedido de tutela de urgência.
A síntese é simples: o plano pode controlar cobertura, contrato e critérios regulatórios; não pode, porém, praticar medicina por meio de uma negativa administrativa genérica. A técnica cirúrgica deve ser definida a partir da necessidade clínica do paciente, com prescrição fundamentada e análise individualizada.
Você já teve uma cirurgia autorizada, mas a técnica negada pelo plano? Como a operadora justificou a recusa? Compartilhe sua experiência nos comentários. Cada relato ajuda a mostrar onde a regulação ainda falha e fortalece o debate sobre autonomia médica na saúde suplementar.
