A negativa que não se chama negativa
Por Ana Karina Oaquim de Souza Advogada Especialista em Direito da Saúde
Sócia Fundadora : AKOS ADVOCACIA
Quase nenhuma operadora escreve “o paciente não precisa de cuidados”. A recusa chega disfarçada: três visitas por semana no lugar do plantão, a enfermagem que cai de 24 para 12 horas, o equipamento recolhido, o técnico trocado por um cuidador, a “alta do programa” comunicada por telefone.
Nem toda divergência é abusiva. O plano pode auditar a indicação, acompanhar a evolução e discutir o tamanho do serviço. O abuso começa quando a decisão é genérica, ignora o quadro concreto ou entrega uma estrutura incapaz de garantir a segurança que justificou a saída do hospital.
A pergunta que decide: o home care substitui o hospital?
O pedido ganha força jurídica quando a internação domiciliar ocupa o lugar de uma internação hospitalar coberta pelo contrato. Nesse caso o paciente não pede conforto. Pede para receber em casa o tratamento que, de outro modo, exigiria um leito.
A regulação da ANS, hoje na RN nº 465/2021, separa essa hipótese do atendimento domiciliar que não substitui internação. Na primeira, a jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa quando há indicação médica. Na segunda, o contrato e a negociação pesam mais.
A distinção afasta dois exageros: dizer que nenhum home care é obrigatório e sustentar que todo cuidado solicitado deve ser custeado integralmente.
O relatório médico é a prova que sustenta tudo
A prescrição do médico assistente é central. É a fundamentação, porém, que torna a necessidade compreensível para o auditor e para o juiz.
| Relatório frágil | Relatório que convence |
| “Paciente dependente” | Estado funcional descrito: acamado, traqueostomizado, com gastrostomia |
| “Necessita de home care” | Profissionais, frequência e duração estimada de cada serviço |
| “Enfermagem 24h” | Procedimentos ao longo do dia e eventos que exigem vigilância contínua TÉCNICA |
| Sem menção a alternativas | Por que cuidador ou visitas pontuais não bastam |
| Sem menção a riscos | O que pode ocorrer se a assistência faltar ou for reduzida |
Diagnóstico, dispositivos em uso, equipamentos e insumos também devem constar. Um relatório assim deixa pouco espaço para a resposta padronizada.
O que guardar diante da negativa
- Relatório e prescrição médica atualizados
- Resumo de alta e exames relevantes
- Plano terapêutico e registros de evolução da equipe
- Protocolos de atendimento, mensagens e e-mails
- Negativa por escrito, com o motivo técnico e o nome do auditor
- Descrição do serviço que a operadora ofereceu no lugar
- Contratos, notas fiscais e comprovantes, se a família pagou atendimento particular
Respostas como “fora do rol” ou “sem cobertura contratual”, isoladas, não enfrentam o caso quando se discute tratamento domiciliar que substitui internação coberta.
Reduzir e retirar também exigem motivo
O home care implantado não é imutável. Pode ser ampliado, reduzido ou encerrado conforme a evolução. A mudança, no entanto, precisa ser coerente com o estado atual do paciente.
A melhora clínica documentada justifica menos horas ou a troca de um serviço por outro.
O que não pode ser aceito é mudança :
- Que chega sem reavaliação individualizada do paciente;
- Que ignora procedimentos técnicos que continuam diários;
- Que troca o técnico por um familiar sem avaliar se ele consegue assumir;
- Que não diz o que fazer em caso de intercorrência.
Reduções apoiadas apenas em pontuação de escala padronizada, sem exame das tarefas realizadas e dos riscos presentes, merecem revisão. Compare o plano antigo com o novo: quais profissionais saíram, quantas horas foram cortadas, quem assume as atividades e qual é o protocolo para intercorrências.
É obrigatório ao plano de saúde , antes de modificar o procedimento ter um relatório médico explicando todo e qualquer motivo relevante para esta modificação ,não é liberalidade do plano e sim responsabilidade do médico .
Do protocolo ao processo
- Peça resposta objetiva. Exija por escrito a razão técnica e a alternativa oferecida.
- Use os canais formais. Central de atendimento, ouvidoria e reclamação na ANS, conforme a urgência.
- Avalie a via judicial. Se a assistência continuar insuficiente, a análise considera contrato, modalidade do plano, prescrição, negativa e dano concreto.
Na Justiça, a tutela de urgência não depende só da gravidade do diagnóstico. É preciso demonstrar a probabilidade do direito e o risco que a demora produz. Documentos recentes e individualizados valem mais do que frases alarmistas.
O paciente não cabe em tabela
O home care deve ser dimensionado pela necessidade comprovada. O plano pode avaliar, questionar e reavaliar. Não pode simplificar o paciente para fazê-lo caber em uma planilha de custos.
Quem está em casa com um familiar doente não procura briga. Procura a segurança de saber que o cuidado indicado pelo médico vai continuar amanhã.
E esse cuidado tem rosto. Ao redor do leito existem três presenças: a família, que ama e decide; o cuidador, que sustenta a rotina; e o técnico de enfermagem, que executa o ato técnico e responde por ele. Quando o plano reduz a equipe, costuma tratar os três como se fossem um só. No próximo artigo, mostramos por que não são.
Dra. Ana Karina Oaquim de Souza,
OAB/RJ 233.640,
AKOS Advocacia
