Para pacientes diagnosticados com condições neuromusculares ou pulmonares severas, como Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) avançada ou sequelas graves de Acidente Vascular Cerebral (AVC), o ventilador mecânico domiciliar não é um artigo de luxo ou comodidade.
Trata-se do único suporte capaz de viabilizar a desospitalização segura, mantendo o paciente respirando fora de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Ainda assim, as recusas de custeio por parte das operadoras continuam frequentes no contexto da saúde suplementar.
A obrigatoriedade do suporte respiratório em regime de home care
Quando o médico assistente prescreve ventilação não invasiva (VNI) ou invasiva via traqueostomia em domicílio, a indicação possui fundamentação técnica inafastável.
De acordo com a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), havendo cobertura contratual para a patologia de base, o plano deve garantir todos os meios necessários à recuperação e à preservação da vida do segurado. A escolha do método terapêutico compete privativamente ao médico, e não à operadora.
Além disso, quando o atendimento domiciliar funciona como home care substitutivo da internação hospitalar, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e as diretrizes do setor exigem que a operadora reproduza, em domicílio, as condições de assistência clínica que o beneficiário teria no hospital. Isso engloba equipamentos de suporte vital, cilindros de oxigênio, circuitos e insumos correlatos.
Por que a recusa do plano e o repasse ao SUS são práticas ilegais?
Para escapar do custeio de aparelhos de alto valor, as operadoras utilizam justificativas desprovidas de respaldo jurídico:
- Alegação de insumo de longa duração não coberto: O plano de saúde costuma alegar que itens de uso prolongado no domicílio não integram o rol contratual. No entanto, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe cláusulas abusivas que desvirtuem a finalidade do contrato ou coloquem em risco a vida do consumidor. O ventilador integra o próprio ato de tratar a enfermidade.
- Tentativa de transferir o paciente para o SUS: afirmar que o beneficiário deve recorrer à rede pública para retirar o equipamento respiratório viola a boa-fé objetiva. Quem contrata um plano de saúde paga para ter cobertura integral dos tratamentos prescritos. Conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), a existência do SUS não exime as operadoras privadas de cumprir suas obrigações legais e contratuais.
Entendimento consolidado da jurisprudência e do STJ
A jurisprudência brasileira é firme em coibir arbitrariedades. O STJ e os Tribunais de Justiça estaduais reconhecem que é nula a cláusula limitativa que impede a continuidade do tratamento em domicílio quando este substitui a internação.
Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, ficou expressamente estabelecido o caráter exemplificativo do Rol da ANS, derrubando negativas fundadas na ausência de inclusão taxativa do equipamento. Havendo comprovação médica da imprescindibilidade e respaldo científico da terapia, a cobertura é compulsória.
Como contestar a negativa e resguardar a vida do paciente?
Diante de uma recusa imotivada ou abusiva da operadora, medidas rápidas e assertivas devem ser adotadas:
- Obter relatório médico circunstanciado: O médico especialista deve detalhar o diagnóstico, especificar o ventilador adequado e registrar enfaticamente que a falta do equipamento implica risco imediato de morte ou retorno emergencial à UTI.
- Formalizar a recusa da operadora: exija a negativa expressa e fundamentada por escrito, anotando números de protocolo e canais de atendimento.
- Ingressar com pedido judicial de liminar: dada a urgência da respiração, o Judiciário costuma apreciar pedidos de tutela de urgência em regime de plantão, assegurando o fornecimento célere do aparelho.
Nenhuma cláusula contratual pode se sobrepor ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana. Ao enfrentar barreiras para o fornecimento do suporte ventilatório, procure um advogado especialista em Direito da Saúde e faça valer com agilidade as garantias que a legislação confere ao paciente.
