Quando o médico indica uma cirurgia de coluna, a negativa do plano nem sempre acontece de forma integral. Às vezes, a operadora autoriza o procedimento, mas recusa determinados materiais considerados necessários pelo médico.
Foi o que aconteceu em um caso analisado recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça.
O paciente precisava realizar uma artrodese vertebral via posterior, associada à osteotomia de coluna.
O plano de saúde autorizou o procedimento e os materiais necessários, mas recusou dois itens indicados para a cirurgia: um dispositivo de fixação óssea e um enxerto de biovidro. O Tribunal de Justiça de São Paulo considerou a negativa indevida e o caso chegou ao STJ.
A discussão é importante porque, em uma cirurgia de coluna, não basta analisar apenas se “a cirurgia está coberta”.
É preciso verificar também se os materiais necessários para sua realização estão incluídos na cobertura.
A jurisprudência do Tribunal de São Paulo, inclusive, tem reconhecido que a operadora não pode simplesmente substituir a indicação do médico por uma alternativa escolhida pela própria auditoria ou junta médica.
Em outro caso envolvendo cirurgia de coluna, o Tribunal determinou a realização de procedimento por via endoscópica apesar de parecer divergente da junta médica, considerando relevante o relatório apresentado pelo médico assistente e a necessidade dos materiais indicados.
Isso não significa que toda solicitação médica deva ser automaticamente autorizada. A análise depende das circunstâncias do caso, da indicação médica e da cobertura contratual.
Mas existe uma questão fundamental: quem acompanha o paciente e assume a responsabilidade técnica pela cirurgia é o médico que o trata.
Por isso, quando existe uma negativa, um relatório médico genérico pode não ser suficiente.
O ideal é que o documento explique qual é o diagnóstico, qual cirurgia foi indicada, quais materiais serão utilizados e, principalmente, por que aqueles materiais são necessários para aquele paciente.
Também é importante guardar a negativa formal do plano, os protocolos de atendimento, pedidos médicos, orçamentos e documentos hospitalares.
Na prática
Se o plano negar a cirurgia ou parte dos materiais indicados, não olhe apenas para a palavra “negado”.
Procure entender o que foi negado e o por quê.
A operadora pode questionar a cobertura contratual, mas isso não significa que sua auditoria possa simplesmente substituir, sem fundamento adequado, a indicação do profissional responsável pelo tratamento.
Em cirurgia de coluna, essa diferença pode ser decisiva: autorizar a cirurgia, mas negar o material indispensável para realizá-la, pode significar que o tratamento, na prática, continua inviabilizado.
E é justamente por isso que a negativa precisa ser analisada à luz do tratamento completo indicado para aquele paciente.
