A cirurgia foi autorizada. O exame também. Mas a primeira data disponível é daqui a dois meses. Ninguém disse “não”. Nenhuma carta de negativa foi enviada. E, mesmo assim, o tratamento não começou.
Essa é uma das barreiras mais silenciosas da saúde suplementar. O beneficiário acredita que precisa aguardar a agenda do hospital ou da clínica, sem saber que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para a realização dos atendimentos. E, quando esses prazos são descumpridos, a responsabilidade pode recair sobre a operadora.
A regra está na Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que substituiu a antiga RN nº 259/2011. Ela determina que, cumpridas as carências aplicáveis e observada a cobertura contratada, o plano deve garantir o acesso efetivo aos serviços dentro de prazos definidos. Não basta autorizar o procedimento: é necessário viabilizar sua realização.
Os prazos variam conforme o atendimento. Exames laboratoriais ambulatoriais devem ocorrer em até três dias úteis; consultas básicas, como clínica médica, pediatria e ginecologia, em até sete; sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, em até dez; consultas com as demais especialidades médicas, em até quatorze; e procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, em até 21 dias úteis. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
Há uma distinção importante: esses prazos não garantem consulta com o médico de preferência do beneficiário, mas atendimento por profissional habilitado, observadas as regras de cobertura e disponibilidade da rede. Também não se confundem com o prazo de resposta administrativa da operadora.
O prazo é para o atendimento acontecer, não apenas para o plano responder ou emitir uma autorização.
E aqui surge a consequência que muitos consumidores desconhecem.
Se não houver prestador credenciado disponível dentro do prazo regulamentar, a operadora deverá garantir uma alternativa adequada. Conforme a situação, poderá indicar atendimento particular no mesmo município ou profissional credenciado ou não credenciado em município limítrofe.
Quando inexistirem prestadores nas localidades previstas pela regulamentação, poderá surgir também a obrigação de custear o transporte de ida e volta até um estabelecimento apto. A garantia poderá alcançar acompanhante nas hipóteses estabelecidas pela ANS.
Portanto, a ausência de agenda não transfere automaticamente ao paciente a responsabilidade de procurar e custear outra solução. O problema da rede credenciada é da operadora, não do consumidor.
A regra do reembolso também merece atenção. O art. 10 da RN nº 566/2022 prevê que, quando a operadora descumpre as obrigações de garantia de atendimento e o beneficiário é obrigado a pagar pelo serviço, deverá reembolsá-lo integralmente em até trinta dias, contados da solicitação, incluindo despesas de transporte quando cabíveis.
Há ressalvas importantes, especialmente para contratos com livre escolha de prestadores, nos quais podem incidir limites contratuais específicos. Por isso, antes de pagar particularmente, é fundamental acionar a operadora e documentar sua omissão, salvo nas situações de urgência ou emergência que exijam providência imediata.
É justamente na documentação que muitas discussões se resolvem.
A RN nº 566/2022 estabelece que o prazo é contado da demanda pelo serviço ou procedimento até sua efetiva realização. Na prática, a ANS orienta o beneficiário que não consegue agendar pela rede a procurar a operadora, solicitar uma alternativa e guardar o protocolo desse contato, que servirá de referência para comprovar o descumprimento.
O erro mais comum é aceitar uma data distante sem registrar reclamação. O paciente recebe o agendamento, acredita que o plano cumpriu sua obrigação e aguarda. Enquanto isso, uma doença pode avançar, uma investigação diagnóstica pode perder oportunidade e um tratamento pode deixar de produzir o resultado esperado.
A demora, quando injustificada e capaz de comprometer o acesso ao cuidado, pode representar uma negativa de cobertura na prática.
Essa é a questão que merece reflexão. A negativa expressa produz um documento. A demora, muitas vezes, produz apenas silêncio. Não há carta recusando a cirurgia, mas ela não acontece. Não há proibição de realizar o exame, mas ele permanece indefinidamente na fila.
Se o reajuste excessivo pode afastar o beneficiário pelo preço, a demora pode afastá-lo pelo tempo. Em ambos os casos, o acesso à assistência fica comprometido sem que exista, necessariamente, uma recusa formal.
Isso não significa que qualquer atraso gere automaticamente indenização. A responsabilidade civil depende das circunstâncias concretas, especialmente do descumprimento da obrigação e das consequências demonstradas. Mas a ausência de negativa escrita não impede o reconhecimento de falha na prestação do serviço.
Diante da demora, o primeiro passo é solicitar formalmente à operadora a garantia do atendimento dentro do prazo da ANS. Guarde a data do pedido, o protocolo, as mensagens e os comprovantes das tentativas de agendamento.
Se a operadora não apresentar solução, registre reclamação na ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Nas demandas assistenciais, a operadora tem até cinco dias úteis para buscar a solução junto ao consumidor. Esse prazo administrativo, entretanto, não amplia o prazo original de atendimento.
Caso seja necessário custear o procedimento particularmente em razão da falha da operadora, preserve notas fiscais, recibos e comprovantes das despesas. Esses documentos poderão fundamentar pedido de reembolso.
Também é recomendável solicitar ao médico relatório que demonstre a urgência, a necessidade do procedimento e os riscos clínicos da demora. Quando houver perigo de agravamento ou perda de oportunidade terapêutica, poderá ser necessária medida judicial urgente, sem aguardar o encerramento da reclamação administrativa.
A conclusão é simples: autorizar não é o mesmo que garantir acesso. O plano de saúde não cumpre integralmente sua obrigação quando libera o procedimento, mas deixa o paciente sem atendimento dentro dos prazos regulamentares.
O tempo também faz parte do tratamento. E, quando a demora decorre de falha da operadora, o paciente não deve suportar sozinho suas consequências. Você já esperou meses por um exame, cirurgia ou terapia autorizada pelo plano? Sabia que a ANS estabelece prazos máximos e que o descumprimento pode gerar obrigação de custeio fora da rede? Compartilhe sua experiência nos comentários. Conhecer esses direitos é o primeiro passo para impedir que a demora seja tratada como algo normal.
