Por: Adriana Tavares G. Freitas – advogada especialista em direito à saúde
Outubro está chegando ao fim, mas o tratamento continua.
Para muitas mulheres com câncer de mama, parte da terapia acontece em casa, com comprimidos utilizados durante meses ou anos, conforme o protocolo terapêutico prescrito.
A hormonioterapia, os quimioterápicos orais e as terapias-alvo transformaram a oncologia, ampliando as possibilidades de tratamento.
O que ainda persiste é a resistência de algumas operadoras em custeá-los.
Entre as justificativas para a recusa estão o uso domiciliar e o não enquadramento na Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas essas alegações precisam ser examinadas com cuidado.
“Medicamento de uso domiciliar não tem cobertura”
A Lei 9.656/98 permite, como regra, excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Contudo, ressalva expressamente os antineoplásicos orais, destinados ao combate ao câncer.
A cobertura está prevista no plano ambulatorial e no plano hospitalar, quando relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação. A proteção legal também alcança medicamentos para controle dos efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
A Lei 14.307/2022 reforçou essa garantia ao estabelecer a obrigatoriedade dessas coberturas conforme a prescrição médica, desde que os medicamentos tenham registro na Anvisa e uso terapêutico aprovado para essas finalidades.
Para os tratamentos antineoplásicos orais de cobertura obrigatória, a ANS prevê atendimento em até dez dias úteis, admitido o fornecimento fracionado por ciclo.
Portanto, o fato de a paciente tomar o medicamento em casa, por si só, não justifica a negativa.
“A paciente não se enquadra na DUT”
As Diretrizes de Utilização estabelecem critérios para a cobertura de determinados tratamentos, como características da doença e terapias anteriormente utilizadas.
Por isso, um medicamento pode constar do rol da ANS e, ainda assim, ser negado porque a paciente não atende às condições previstas na diretriz.
O Superior Tribunal de Justiça reconheceu que a DUT não pode funcionar como obstáculo absoluto a alternativas terapêuticas essenciais, especialmente quando esgotados os tratamentos convencionais e demonstrada a eficácia pela medicina baseada em evidências.
Essa orientação consta do REsp 2.037.616/SP, julgado pela Segunda Seção em abril de 2024.
Isso não significa que qualquer prescrição afaste automaticamente a diretriz. É necessário examinar a indicação concreta e, quando o pedido envolver cobertura não contemplada pelo rol, considerar também os critérios fixados pelo STF.
Fora do rol, a análise exige outros cuidados.
No julgamento da ADI 7265, em setembro de 2025, o STF reconheceu a possibilidade de cobertura fora do rol, condicionada ao preenchimento de requisitos cumulativos: (i)prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível e (v) registro na Anvisa.
Na análise judicial, também deve haver prova do pedido prévio à operadora e da negativa, demora irrazoável ou omissão.
O juiz deve consultar o NAT-JUS, quando disponível, ou outra fonte técnica e não pode decidir apenas com base no relatório do médico assistente.
O que fazer diante da negativa
Guarde a prescrição, os protocolos e a justificativa escrita da operadora. Peça ao médico um relatório detalhado, explicando o diagnóstico, os tratamentos anteriores, a urgência e as razões clínicas e científicas da escolha.
A reclamação à ANS pode ajudar a solucionar a recusa.
Quando houver risco na demora, pode ser necessário recorrer ao Judiciário com pedido de tutela de urgência. A documentação deve demonstrar tanto a necessidade do tratamento quanto o preenchimento dos requisitos aplicáveis à cobertura.
O laço rosa sai das vitrines em novembro. O direito ao tratamento permanece.
