Receber o diagnóstico de uma enfermidade grave ou fora de possibilidades curativas impõe um desafio emocional e prático imenso ao paciente e à sua família.
Nesse momento de extrema vulnerabilidade, a permanência no aconchego do lar, na companhia dos entes queridos, faz toda a diferença para o bem-estar e a dignidade do indivíduo.
Contudo, ao solicitar a internação ou assistência em casa, muitos beneficiários se deparam com uma arbitrária negativa de cobertura.
As operadoras costumam justificar a recusa afirmando que o cuidado paliativo “não tem finalidade curativa” ou que o contrato não contempla home care. Esse posicionamento, além de desumano, é flagrantemente ilegal perante a legislação brasileira.
O mito do “Não é tratamento”: o que diz a legislação?
O argumento de que os cuidados paliativos domiciliares não configuram tratamento é juridicamente insustentável.
A medicina contemporânea e a Resolução do CFM n.º 1.805/2006 reconhecem que o controle do sofrimento e a promoção da dignidade representam atos médicos ativos e indispensáveis.
O ordenamento jurídico brasileiro confere ampla proteção a essa modalidade assistencial:
- Constituição Federal de 1998 (arts. 1.º, III, e 196): Estabelece a dignidade da pessoa humana e a saúde como direitos fundamentais que se sobrepõem a qualquer interesse econômico da operadora.
- Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV): Considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou esvaziem a finalidade do contrato.
- Lei n.º 9.656/1998 e Lei n.º 14.454/2022: Asseguram que a definição da melhor terapêutica cabe exclusivamente ao médico assistente, tornando o rol da ANS uma referência básica de cobertura, e não taxativa.
O que o plano de saúde é obrigado a custear no home care?
Conforme o artigo 13 da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS e a jurisprudência dos tribunais brasileiros, o atendimento domiciliar que substitui a internação hospitalar deve assegurar o suporte terapêutico integral ao paciente, abrangendo:
- Equipe multidisciplinar qualificada: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e apoio psicológico;
- Medicamentos essenciais: fármacos para alívio de sintomas e controle da dor severa, incluindo analgésicos opioides (como morfina) indispensáveis ao conforto;
- Insumos descartáveis: sondas, curativos avançados, materiais de higiene, dietas enterais especializadas e fraldas;
- Equipamentos e suporte respiratório: cama hospitalar com ajustes clínicos, cilindros de oxigênio, ventiladores mecânicos, aspiradores e bombas de infusão contínua.
Jurisprudência dos tribunais e concessão de liminar
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) discute cláusulas restritivas de internação domiciliar no Tema 1.340. Entretanto, a jurisprudência dominante da corte e dos tribunais estaduais já firmou que é abusiva a recusa da operadora em fornecer o home care substitutivo à internação hospitalar quando há prescrição médica expressa.
Como a dor e o sofrimento do paciente não podem aguardar o tempo habitual de um processo judicial, o Direito da Saúde atua por meio do pedido de tutela de urgência (liminar). Em situações emergenciais, essa medida costuma ser analisada pelos juízes, compelindo o plano de saúde a fornecer o suporte integral sob pena de multa diária.
Documentos essenciais para reverter a negativa
Para instruir adequadamente a medida judicial, a família deve apresentar:
- Relatório médico minucioso indicando o diagnóstico, o quadro clínico, o grau de dependência e a expressa indicação do home care substitutivo;
- Negativa formal por escrito da operadora ou protocolos que comprovem a solicitação sem resposta no prazo regulamentar;
- Cópia do contrato de assistência médica e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
Nenhum beneficiário deve suportar sofrimento evitável em razão de cláusulas abusivas impostas pelas operadoras de saúde.
Caso você ou algum familiar esteja enfrentando esse obstáculo, busque seus direitos para garantir assistência humanizada e digna. Não hesite: procure um advogado especialista em Direito da Saúde ou consulte um profissional qualificado para avaliar seu caso e obter a tutela judicial necessária sem demora.
