Durante anos, a jurisprudência consolidada nos tribunais estaduais e em boa parte do próprio STJ tratou a recusa indevida de cobertura médico-assistencial como hipótese de dano moral presumido.
A lógica era intuitiva: negar tratamento a quem está doente, em situação de vulnerabilidade e dependência contratual, produziria, por si só, sofrimento que dispensaria comprovação.
O julgamento do Tema Repetitivo 1365 pelo Superior Tribunal de Justiça estabeleceu uma distinção que no direito sempre exigiu, mas a prática frequentemente ignorava por maioria e firmou a seguinte tese: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
Para que haja reparação, é preciso que a conduta da operadora ultrapasse o mero inadimplemento contratual e alcance a esfera de dignidade do beneficiário, causando sofrimento real, agravamento clínico, situação de desamparo ou submissão a condições degradantes em momento de vulnerabilidade.
O que o STJ preservou
O STJ não eliminou a possibilidade de indenização, mas adequou parâmetros.
Quando a indenização por dano moral se torna matematicamente previsível, ela perde o único atributo que justifica sua existência para além da função compensatória: o caráter pedagógico. A função punitiva do dano moral, que a doutrina identifica como elemento destinado a desestimular condutas ilícitas reiteradas, simplesmente desaparece quando o ilícito compensa financeiramente.
O tema 1365 do STJ preservou situações em que o dano moral permanece cabível: recusa em casos de urgência ou emergência, risco concreto à vida do beneficiário, negativa de procedimento inequivocamente previsto em contrato e comprovado impacto psicológico ou biológico decorrente da conduta da operadora.
São exceções relevantes e o trabalho do advogado passa a ser, essencialmente, enquadrar o caso em uma dessas hipóteses com precisão técnica e documental.
O deslocamento estratégico obrigatório
Para o beneficiário que tem cobertura negada, a decisão do STJ não representa um retrocesso. O direito à cobertura permanece intacto e pode ser exigido judicialmente, inclusive por meio de tutela de urgência quando a situação clínica assim exigir. O que muda é a estratégia de construção do pedido indenizatório.
A documentação do impacto subjetivo deixa de ser secundária. Laudos psicológicos, relatórios médicos que registrem agravamento do quadro clínico durante o período de espera se tornam elementos indispensáveis para sustentar o pedido de reparação moral.
Petições que se limitavam a narrar a negativa e pedir danos morais de forma genérica perderam eficácia.
Hoje, a fundamentação precisa demonstrar o impacto concreto da recusa: o agravamento do quadro clínico, o sofrimento imposto em momento de fragilidade, o constrangimento de ter que buscar o Judiciário às vésperas de um procedimento emergencial ou o abalo psíquico documentado decorrente da incerteza sobre o tratamento.
A prova importa. O relato importa. A cronologia dos fatos importa.
Ao exigir a demonstração do dano, o STJ não protege as operadoras, protege a função reparatória e punitiva do instituto, reservando-a para os casos em que ela efetivamente se justifica.
Provar o que se alega, documentar o que se sofre e construir a narrativa jurídica sobre fatos é manter o rigor técnico que a advocacia especializada sempre deve praticar. A qualidade da narrativa fática na petição inicial voltou a fazer a diferença.
