Receber a indicação de um tratamento e descobrir, logo depois, que o plano de saúde não pretende custeá-lo porque ele “não está no rol da ANS” é uma situação que costuma gerar insegurança. Afinal, se o médico considera aquele tratamento necessário, a operadora pode simplesmente recusá-lo?
A resposta não é automática. A ausência de um procedimento no rol da ANS não significa, por si só, que ele esteja excluído de qualquer possibilidade de cobertura. Mas também não significa que todo tratamento prescrito pelo médico deva obrigatoriamente ser custeado pelo plano.
Nos últimos anos, essa discussão passou por importantes mudanças legislativas e judiciais.
O que é o rol da ANS?
O rol da ANS reúne os procedimentos e eventos em saúde que integram a cobertura obrigatória dos planos de saúde, de acordo com o tipo de contrato e sua segmentação.
Durante muito tempo, uma das principais discussões no Judiciário foi justamente saber se essa lista deveria ser considerada fechada ou se seria possível exigir a cobertura de tratamentos não incluídos nela.
Em 2022, a Lei nº 14.454 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol. A controvérsia, porém, não terminou ali.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, reconheceu que pode haver cobertura de tratamento não previsto no rol, mas definiu parâmetros técnicos e jurídicos que devem ser preenchidos de forma cumulativa.
Na prática, isso significa que não basta olhar apenas para o rol. É necessário analisar as características do tratamento e, principalmente, as particularidades do caso concreto.
Quais são os requisitos definidos pelo STF?
(i)Existência de prescrição por médico ou odontólogo habilitado. A indicação profissional continua sendo essencial, mas não é suficiente, sozinha, para obrigar a operadora a custear o tratamento.
(ii) É necessário que não exista negativa expressa da ANS à incorporação daquele tratamento e que ele não esteja pendente de análise em proposta de atualização do rol.
(iii) Outro ponto particularmente importante é verificar se o próprio rol já oferece uma alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente.
Portanto, a discussão não se resume a saber se o procedimento prescrito está ou não listado. É preciso avaliar se existe outra opção coberta capaz de atender adequadamente à necessidade clínica daquele paciente.
(iv) Além disso, a eficácia e a segurança do tratamento devem estar amparadas por medicina baseada em evidências de alto grau ou por avaliação de tecnologias em saúde, com respaldo científico consistente.
(v) Por fim, o tratamento deve possuir registro na Anvisa.
Os cinco requisitos são cumulativos. Isso quer dizer que precisam estar presentes em conjunto para que se configure a obrigação de cobertura fora do rol nos termos definidos pelo STF.
O relatório médico continua sendo importante?
Sim, e talvez tenha se tornado ainda mais relevante.
Um relatório que apenas afirma que determinado tratamento é “necessário” pode não ser suficiente para demonstrar o preenchimento dos critérios atualmente exigidos.
É importante que o documento explique o quadro clínico, os tratamentos já realizados, os resultados obtidos e, quando for o caso, por que as alternativas disponíveis no rol não são adequadas para aquele paciente.
A documentação científica também ganhou importância. Estudos clínicos, diretrizes médicas e avaliações técnicas podem ser necessários para demonstrar que o tratamento indicado possui eficácia e segurança respaldadas por evidências científicas de qualidade.
Portanto, a justificativa de que o tratamento “não está no rol da ANS” não encerra, sozinha, a discussão.
Conclusão
A negativa precisa ser confrontada com os critérios definidos pelo STF. Em alguns casos, haverá fundamento para a recusa. Em outros, a ausência do procedimento no rol poderá não ser suficiente para afastar a cobertura. O rol continua sendo um parâmetro importante para a cobertura dos planos de saúde, mas não deve ser analisado de forma isolada. Quando o tratamento não está no rol da ANS, a resposta depende das circunstâncias clínicas e dos critérios técnicos aplicáveis a cada caso.
