Este artigo tem como objetivo trazer um roteiro prático para advogados que atuam na área do Direito à Saúde, para que possam afastar a abusividade em contratos de planos de saúde contratados como coletivos, mas que na sua essência tem a natureza de individuais/familiares.
O que é o “Falso Coletivo” e por que ele importa?
Muitos beneficiários contratam planos de saúde por meio de suas microempresas (ME ou MEI) acreditando ser a única opção viável. No entanto, quando esses contratos possuem um número reduzido de usuários e são compostos apenas por membros do mesmo núcleo familiar, sem vínculo empregatício real, a jurisprudência os classifica como “falsos coletivos”.
Guia para o Advogado: Como atuar nesses casos
Para garantir o direito do seu cliente contra reajustes abusivos em planos empresariais pequenos:
1. Identifique a natureza do contrato
O primeiro passo é demonstrar que o contrato, embora nominado como “coletivo empresarial”, é um “falso coletivo”. Utilize o entendimento do STJ (REsp 1.701.600/SP), que afirma que a falta de uma “população de beneficiários” descaracteriza a natureza coletiva. Se o plano é de uma microempresa familiar com poucos usuários, ele deve seguir os índices de reajuste da ANS para planos individuais.
2. Questione a falta de transparência nos reajustes
As operadoras frequentemente aplicam reajustes anuais elevados sem justificativa técnica. A decisão destaca que é dever da operadora apresentar a memória de cálculo e o extrato pormenorizado que justifique o percentual aplicado.
• Dica prática: Se a operadora não disponibilizar critérios técnicos e demonstração de cálculo, ela viola o dever de informação (Art. 6º, III, do CDC) e prática conduta abusiva (Art. 39, X, do CDC), além de descumprir a Resolução Normativa ANS nº 509/2022.
3. Peça a Restituição de Valores (Indébito)
Uma vez reconhecida a abusividade dos reajustes, o cliente tem direito à devolução do que pagou a maior. Fique atento ao prazo: a justiça aplica a prescrição trienal (Art. 206, §3º, IV, do Código Civil), limitando a restituição aos valores pagos nos últimos três anos anteriores à propositura da ação.
4. Utilize a Tutela de Urgência
Para evitar que o cliente fique sem assistência médica ou tenha que arcar com mensalidades impagáveis durante o processo, peça uma tutela de urgência (liminar), para determinar que a operadora emita boletos baseados imediatamente nos índices da ANS para planos individuais, sob risco de dano irreparável ao acesso à saúde do beneficiário.
Resumo dos principais fundamentos legais para suas petições:
• Equiparação a plano individual: Quando há reduzido número de beneficiários do mesmo núcleo familiar.
• Violação do CDC: Ausência de transparência e informação clara sobre os cálculos de reajuste.
• Ônus da prova: A operadora detém as informações atuariais; se não as apresenta espontaneamente, não pode alegar cerceamento de defesa por falta de perícia.
Conclusão: O advogado que atua no direito da saúde, precisa entender que que a proteção ao beneficiário hipossuficiente se sobrepõe à nomenclatura do contrato e o sucesso da ação reside em demonstrar a vulnerabilidade do pequeno grupo familiar frente à operadora e a total ausência de transparência nos aumentos anuais.
