Muitos pacientes, após passarem pelo desgaste emocional de um diagnóstico que exige intervenção cirúrgica, deparam-se com um novo obstáculo: a autorização parcial do plano de saúde.
A operadora autoriza o procedimento hospitalar, mas nega o fornecimento da órtese, da prótese ou do material especial (OPME) indicado pelo médico. Essa prática gera atrasos perigosos e muita insegurança, mas é importante saber que, juridicamente, o acessório segue a sorte do principal.
A lógica é simples: se a cirurgia esta coberta pelo plano de saúde, todos os materiais necessários para o sucesso do ato cirúrgico também devem estar.
O principal argumento das operadoras para negar órteses ou próteses é que o material indicado seria “importado”, “não padronizado” ou “fora do Rol da ANS”.
No entanto, a lei e a jurisprudência são claras ao estabelecer que a escolha do material mais adequado para o paciente cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde.
O plano de saúde pode, no máximo, sugerir alternativas ou questionar a necessidade técnica, mas não pode simplesmente impor um material de qualidade inferior ou negar o fornecimento de um item indispensável para a recuperação do paciente.
Se o cirurgião justifica que determinado Stent, implante ou prótese de titânio é o padrão-ouro para aquele caso específico, o plano não tem competência técnica para vetar essa escolha sob critérios puramente financeiros.
A Lei nº 9.656/98 veda a exclusão de cobertura para órteses, próteses e seus acessórios que estejam ligados ao ato cirúrgico. Portanto, qualquer cláusula contratual que exclua genericamente o fornecimento de OPME é considerada nula por ser abusiva.
Muitas vezes, a operadora tenta convencer o paciente de que ele deve pagar “por fora” a diferença de preço do material ou aceitar um material genérico que o médico não recomenda.
Essa pressão é ilegal. O contrato de saúde deve garantir a assistência integral. Se o procedimento cirúrgico é coberto, os materiais necessários para a sua execução, sejam eles nacionais ou importados (desde que com registro na ANVISA), fazem parte do pacote de cobertura obrigatória.
O caminho para reverter essa negativa começa na consulta médica. É vital que o cirurgião forneça um laudo detalhado, especificando as características técnicas do material necessário e explicando por que marcas ou modelos genéricos não atendem às necessidades do paciente. Este documento é a sua maior prova de que a indicação é técnica, e não uma mera preferência.
Caso o plano de saúde emita uma negativa parcial, o beneficiário deve exigir esse documento por escrito. Com a negativa e a justificativa médica em mãos, a situação pode ser resolvida rapidamente através de uma ação judicial com pedido liminar.
O Judiciário tem sido firme em determinar que a vida e a saúde do paciente não podem ser colocadas em risco por divergências comerciais sobre o custo de próteses ou materiais especiais.
Se a cirurgia foi autorizada, o material indicado pelo médico também deve ser, garantindo que o paciente receba o melhor tratamento disponível.
A burocracia das operadoras não pode ser maior que a indicação do profissional que cuida de você. O seu direito à saúde envolve o tratamento complete, do primeiro exame ao material utilizado na sala de cirurgia.
Se a sua cirurgia foi autorizada, mas o plano negou a órtese ou prótese indicada pelo seu médico, não aceite o prejuízo.
A saúde é um direito que não comporta autorizações parciais. Se você esta enfrentando dificuldades com a liberação de materiais cirúrgicos (OPMEs), procure orientação especializada para garantir que a sua cirurgia ocorra com o rigor técnico e a segurança que o seu caso exige.
