A busca por um plano de saúde reflete o desejo de segurança e acesso a tratamentos de qualidade. Contudo, isso se transforma em frustração e angústia quando, no momento de maior necessidade, a operadora nega a cobertura de exames, procedimentos ou cirurgias essenciais.
A verdade é que exames de alta complexidade, procedimentos inovadores e cirurgias especializadas representam custos significativos. Diante disso, a primeira resposta das operadoras pode ser a negativa, baseada em interpretações restritivas do contrato ou da legislação. É nesse ponto que o Direito do Consumidor e o Direito à Saúde intervêm para reequilibrar a balança.
As operadoras de planos de saúde utilizam um repertório de justificativas para negar a cobertura. Conhecê-las é o primeiro passo para poder contestá-las. Então, vejamos:
1. “Ausência no Rol de Procedimentos da ANS” – O Rol da ANS define a cobertura mínima obrigatória. Por muito tempo, as operadoras defenderam a taxatividade do Rol, alegando que o que não estava listado não era de cobertura obrigatória. Contudo, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), estabelecendo que o Rol da ANS possui caráter exemplificativo. Isso significa que a ausência de um procedimento no Rol não é, por si só, motivo para negativa, desde que preenchidos certos requisitos, conforme interpretação dos Tribunais Superiores:
A comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; a recomendação pela CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS); ou a recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de reputação internacional, com critérios técnicos e científicos da ANS.
Portanto, a alegação de ausência no Rol perde a força, especialmente diante de laudo médica detalhado e evidência científica.
2. “Falta de Previsão Contratual” – Os contratos de planos de saúde são complexos. Operadoras frequentemente alegam que determinado procedimento não está previsto ou é expressamente excluído. No entanto, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde estabelecem limites claros. Cláusulas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou esvaziem o objeto do contrato, são nulas. Se a doença tem cobertura, o tratamento necessário para curá-la ou controlá-la também deve ter. A jurisprudência é pacífica nesse sentido.
3. “Ausência de Diretriz de Utilização (DUT)” – As Diretrizes de Utilização (DUTs) são critérios da ANS para cobertura de certos procedimentos. Apesar de serem ferramentas de regulação, elas não podem se sobrepor à indicação médica fundamentada. A decisão sobre o tratamento mais adequado é do médico que acompanha o paciente, e não da operadora. A negativa baseada exclusivamente na DUT, desconsiderando a prescrição médica, é frequentemente considerada abusiva pelos tribunais.
4. “Procedimento Fora da Cobertura Assistencial” ou “Caráter Experimental” – Essa justificativa é comum para tratamentos inovadores. Contudo, é fundamental entender que a operadora cobre a patologia, e não um procedimento específico. Se a doença está coberta, o tratamento, mesmo inovador, deve ser coberto, desde que haja comprovação científica de sua eficácia e indicação médica. A mera alegação de “experimentalidade” sem base em pareceres técnicos ou evidências robustas é insuficiente para justificar a negativa.
Em todas as situações de negativa, a prescrição médica é o documento mais importante. O médico assistente, que acompanha o paciente, tem a prerrogativa de definir o tratamento mais adequado. A operadora de saúde não pode substituir o médico na escolha terapêutica. Um relatório médico detalhado, justificando a necessidade do tratamento, a condição clínica e a urgência, é um pilar fundamental para contestar qualquer negativa.
Além disso, situações de urgência e emergência merecem atenção especial. A Lei dos Planos de Saúde define emergência como risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, e urgência como acidentes pessoais ou complicações gestacionais. Nesses cenários, a cobertura é obrigatória desde as primeiras 24 horas da contratação, mesmo em período de carência. A negativa de cobertura nesses casos é uma das mais graves e passíveis de reparação judicial, pois coloca em risco a vida do beneficiário.
Diante de uma negativa, o que fazer?
Há passos importantes a serem seguidos: Primeiro, solicitar a negativa por escrito. Caso não haja nenhuma resposta, o tempo excessivo configura negativa tácita. Após a negativa, é preciso reunir os documentos essenciais, como prescrição médica detalhada, laudos, exames, relatórios e o contrato do plano.
Com tudo em mãos, é possível registrar uma reclamação junto à ANS, órgão regulador do setor. Finalmente, procurar um advogado especializado na área de saúde, para a melhor orientação. Essa área necessita de conhecimentos específicos para o acompanhamento processual, um advogado generalista pode não atingir os detalhes essenciais ou a melhor estratégia, embora seja mais barato. A intervenção judicial, muitas vezes pode ser a única possibilidade de efetivação do direito à saúde, garantido a vida do paciente.
