Autor: Eduardo Almeida, CEO do Correia de Almeida Sociedade de Advogados
A defesa dos direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no âmbito da saúde suplementar sempre foi marcada por batalhas judiciais exaustivas. Durante anos, as operadoras de planos de saúde impuseram limitações arbitrárias ao número de sessões de terapias multidisciplinares, fundamentando-se em interpretações restritivas dos contratos e em antigas resoluções normativas. Contudo, o cenário jurídico brasileiro consolidou um avanço histórico com o julgamento do Tema 1.295 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), estabelecendo um novo paradigma protetivo que os advogados especialistas em Direito da Saúde precisam dominar.
O presente artigo analisa a fundo a tese fixada pelo STJ, os fundamentos jurídicos que a sustentam e as estratégias processuais para assegurar o cumprimento integral da prescrição médica, desconstruindo as negativas abusivas das operadoras.
1. O Contexto Jurídico e a Origem da Controvérsia
A terapia multidisciplinar — que engloba psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, entre outras especialidades — é o pilar central para o desenvolvimento cognitivo, social e motor de pacientes com TEA. A ciência médica demonstra que a eficácia dessas intervenções, especialmente métodos como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), depende intrinsecamente da intensidade e da frequência contínua do tratamento.
Historicamente, as operadoras de saúde utilizavam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como um escudo para limitar o custeio. Fixavam-se tetos anuais (por exemplo, 40 sessões de psicologia ou 24 de fonoaudiologia por ano). Atingido o limite, o paciente era obrigado a arcar com os custos de forma particular ou interromper o tratamento, sofrendo regressões severas em seu quadro clínico.
A controvérsia jurídica residia no conflito aparente entre a força obrigatória dos contratos (que previam tais limites) e a proteção integral à saúde garantida pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) [1].
2. A Tese Fixada no Tema 1.295 do STJ
Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos, julgou o Tema 1.295 [2]. A decisão pacificou o entendimento em âmbito nacional, fixando a seguinte premissa fundamental: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA).
O relator do caso, Ministro Antonio Carlos Ferreira, destacou que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) [3] proíbe apenas a restrição do número de consultas médicas e de dias de internação hospitalar. Não há, na lei, autorização para limitar sessões de terapias com outros profissionais de saúde.
Mais importante ainda, o STJ fundamentou-se na Medida Provisória nº 2.177-44/2001 [4], que incluiu no artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/1998 uma vedação genérica à imposição de limites financeiros às coberturas. Segundo a Corte, qualquer norma contratual ou regulação da ANS que limite o número de sessões com base em critérios meramente econômico-financeiros é ilegal.
| Fundamento da Operadora | A Resposta do Tema 1.295 do STJ |
| Limite previsto no contrato assinado pelo beneficiário. | Cláusula abusiva por violar o CDC e esvaziar a finalidade do contrato de saúde. |
| Limite estabelecido em Resoluções antigas da ANS. | Ilegalidade frente à vedação de limite financeiro do art. 1º, I, da Lei 9.656/98. |
| Risco de desequilíbrio atuarial da operadora. | O risco do negócio é da operadora; o tratamento contínuo é essencial à saúde do paciente. |
3. A Evolução Normativa da ANS
É imperativo que o advogado compreenda que o Tema 1.295 do STJ [2] dialoga diretamente com a evolução regulatória da própria ANS. O STJ não atuou em um vácuo normativo, mas consolidou um movimento de proteção que a agência reguladora já vinha desenhando.
Em 2021, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 469 [5], que estabeleceu cobertura obrigatória ilimitada para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Posteriormente, a Resolução Normativa nº 541/2022 [6] eliminou definitivamente os limites de consultas e sessões para esses tratamentos.
A grande vitória do Tema 1.295 [2] foi definir que essa obrigatoriedade de cobertura ilimitada se aplica mesmo aos tratamentos iniciados antes da edição dessas resoluções. O STJ reconheceu que o direito à saúde integral do paciente autista sempre esteve protegido pelo ordenamento jurídico pátrio, tornando nulas as limitações impostas no passado.
4. Estudo de Caso: A Batalha por Miguel
Para ilustrar a aplicação prática deste entendimento, analisemos um caso recorrente nos escritórios de advocacia.
O Cenário Fático:
Miguel, uma criança de 4 anos diagnosticada com TEA (CID-10 F84.0), possui indicação médica e laudo neuropsicológico determinando a necessidade de 20 horas semanais de terapia multidisciplinar baseada no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). O tratamento inclui fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicoterapia.
A operadora de saúde, embora autorize o tratamento, emite uma carta limitando o custeio a 48 sessões anuais de cada especialidade, alegando cumprimento estrito do contrato firmado em 2018 e afirmando que o método ABA não possui cobertura obrigatória.
A Estratégia da Petição Inicial:
A petição inicial não deve ser um tratado teórico genérico sobre o direito à saúde, mas uma peça técnica focada na abusividade da limitação. A estrutura ideal deve conter:
- A Soberania do Laudo Médico: Juntar relatórios médicos robustos que comprovem a necessidade da intensidade das terapias (20 horas semanais) para evitar regressão cognitiva.
- Aplicação do Tema 1.295 do STJ: Invocar expressamente o precedente qualificado [2], demonstrando que a limitação de sessões, seja por força de contrato antigo ou resolução revogada, é manifestamente ilegal.
- A Questão do Método ABA: Reforçar que a escolha do método terapêutico cabe exclusivamente ao médico assistente, não à operadora. A recusa ao método específico, quando prescrito, equivale à negativa do próprio tratamento.
- O Pedido de Tutela de Urgência: Demonstrar o *periculum in mora* (o tempo no desenvolvimento infantil é implacável; semanas sem terapia resultam em perdas neurológicas irreversíveis) e requerer o custeio integral e ilimitado na rede credenciada ou, na sua ausência, o reembolso integral na rede particular.
5. Conclusão
O Tema 1.295 do STJ representa um marco civilizatório na jurisprudência brasileira. Ao proibir a limitação de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA, o tribunal reafirmou que o contrato de plano de saúde não pode ser reduzido a uma planilha financeira quando o que está em jogo é o desenvolvimento e a dignidade humana.
Para nós, advogados especialistas em Direito da Saúde, este precedente é a ferramenta definitiva para garantir que crianças e adultos neurodivergentes recebam o tratamento adequado, no tempo certo e com a intensidade necessária. A atuação firme e tecnicamente embasada é o que transforma a jurisprudência dos tribunais superiores em realidade na vida das famílias que representamos.
Referências
[1] BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm.
[2] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Tema Repetitivo 1.295. É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA). Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2026/13032026-Limitacao-de-sessoes-de-terapia-multidisciplinar-prescritas-a-paciente-com-TEA-e-abusiva.aspx.
[3] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
[4] BRASIL. Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/mpv/2177-44.htm.
[5] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDA2Mg==.
[6] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI2NA==.
