Você contratou o plano, está pagando todo mês — e quando precisa usar, vem a carência
Essa é uma das situações mais frustrantes que um beneficiário de plano de saúde pode enfrentar. Você teve a responsabilidade de contratar um convênio, vem pagando as mensalidades pontualmente — e quando chega o momento de precisar, o plano informa que você ainda está ‘em período de carência’ e que o procedimento não será coberto. Parece injusto. E muitas vezes é.
Carência é o nome dado ao período inicial após a contratação do plano em que o beneficiário ainda não tem acesso a determinados serviços, mesmo já pagando. A lógica por trás disso é evitar que alguém contrate um plano sabendo que vai precisar de uma cirurgia cara no mês seguinte, faça o procedimento e depois cancele — o que desequilibraria o sistema para todos os outros beneficiários. Essa justificativa tem certa razoabilidade. O problema é que os planos frequentemente aplicam a carência de forma indevida — seja em situações onde ela não deveria existir, seja com prazos maiores do que a lei permite.
A ANS estabelece prazos máximos — e o plano não pode ultrapassá-los
A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem o poder de regulamentar os planos de saúde, e uma das suas regulamentações mais importantes trata justamente dos prazos de carência. A Resolução Normativa 162 da ANS define os limites que nenhuma operadora pode ultrapassar, independentemente do que esteja escrito no contrato.
Para consultas médicas básicas e exames simples, o prazo máximo é de 30 dias. Para internações e procedimentos de média complexidade — cirurgias de menor porte, exames mais elaborados — o limite é de 180 dias, ou seja, seis meses. Para procedimentos de alta complexidade, como grandes cirurgias, transplantes e tratamentos oncológicos, o prazo máximo é de 300 dias, pouco mais de dez meses. Para o parto a termo — aquele que acontece dentro do prazo esperado, sem intercorrências de emergência — o limite também é de 300 dias.
Se o seu contrato estabelece prazos maiores do que esses, essa parte do contrato é inválida. A lei prevalece sobre o contrato. E se o plano aplicou um prazo maior do que esses limites, a carência foi aplicada de forma ilegal.
O caso mais importante: urgência e emergência nunca têm carência
Esse é talvez o ponto mais crítico do tema e o que mais afeta pacientes em situação de risco. A ANS é absolutamente clara: situações de urgência e emergência não têm carência. Após as primeiras 24 horas da contratação do plano, o beneficiário tem o direito de ser atendido em qualquer situação que represente risco de vida ou de lesão grave irreversível.
O que significa urgência? É quando existe um quadro clínico imprevisto, que pode se agravar rapidamente se não houver atendimento. Um acidente, uma crise alérgica severa, uma dor abdominal intensa que pode ser apendicite — tudo isso são situações de urgência. E emergência é ainda mais grave: é quando há risco imediato de morte. Infarto, AVC, trauma grave — qualquer plano de saúde, em qualquer tempo de contratação, é obrigado a atender nesses casos.
Se o seu plano negou atendimento de urgência ou emergência alegando carência, essa negativa foi ilegal. E se você teve que pagar por esse atendimento do próprio bolso, pode ter direito a reembolso. Guarde todas as notas fiscais e documentos do atendimento.
Portabilidade de carências: quando você muda de plano sem perder o tempo já cumprido
Existe ainda uma proteção importante para quem decide trocar de plano de saúde: a portabilidade de carências. Esse mecanismo permite que o tempo de carência já cumprido no plano anterior seja aproveitado no novo, de forma que o beneficiário não precise ‘começar do zero’.
Para exercer esse direito, é necessário que o novo plano seja de segmento igual ou superior ao anterior, que não haja intervalo de cobertura entre os dois planos, e que a solicitação seja feita dentro das regras estabelecidas pela ANS. Quando tudo isso se encaixa, você pode trocar de plano sem ficar desprotegido — o que é especialmente importante para quem está em tratamento continuado.
O que fazer quando a carência foi aplicada de forma errada
Se você acredita que o plano aplicou carência em uma situação onde ela não deveria existir, ou com prazo maior do que o permitido, o primeiro passo é buscar o contrato e identificar exatamente o que está escrito. Em seguida, compare com os limites da ANS. Se houver contradição entre o contrato e a norma, a norma prevalece. Com essa informação em mãos, formalize o pedido de revisão à operadora por escrito. Se a resposta não for satisfatória, a ANS é o próximo passo — a agência pode notificar a operadora e exigir que a cobertura seja providenciada. E em casos onde há urgência médica real e o plano insiste na carência indevida, a Justiça tem dado respostas rápidas, muitas vezes em menos de um dia.
