Se a sua empresa foi surpreendida com uma notificação informando um aumento de 30%, 50% ou até mais na mensalidade do plano de saúde, saiba que essa é uma realidade enfrentada por milhares de empresários.
A justificativa apresentada pelas operadoras costuma ser padrão: a elevação na sinistralidade do plano de saúde empresarial. O que muitos gestores desconhecem, contudo, é que repassar aumentos sem demonstração técnica constitui uma prática abusiva e ilegal perante a legislação brasileira.
O que é a Sinistralidade e Como Ela Impacta os Contratos Coletivos
A sinistralidade representa a relação percentual entre os custos de atendimento (consultas, exames, internações e cirurgias) e as receitas arrecadadas pela operadora em um determinado período.
Quando a utilização do grupo ultrapassa a meta contratual, geralmente estipulada entre 70% e 80%, a operadora aciona a cláusula do reajuste por sinistralidade em plano coletivo.
Diferente dos planos individuais e familiares, cujos reajustes anuais são fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os contratos coletivos empresariais possuem liberdade de repactuação.
No entanto, essa autonomia não concede às operadoras o direito de impor reajustes arbitrários, pois a liberdade contratual encontra limites rígidos no ordenamento jurídico.
Requisitos do STJ: A Obrigatoriedade do Extrato Pormenorizado
Para evitar abusos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp 2.108.270/SP, consolidou a tese de que o reajuste por sinistralidade exige prova concreta do fato gerador. Não basta a operadora enviar uma carta com a indicação genérica do percentual do aumento.
Para ser juridicamente válido, o reajuste deve ser acompanhado de:
- Extrato pormenorizado de sinistralidade: relatório analítico com o detalhamento de todas as despesas assistenciais e receitas dos últimos 12 meses;
- Transparência e memória de cálculo: dados claros que permitam à empresa contratante auditar, verificar e contestar os números apresentados;
- Cumprimento do dever de informação: garantia assegurada pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei nº 9.656/1998.
Se a operadora não apresentar esses documentos comprobatórios, o reajuste abusivo em plano empresarial é considerado nulo por configurar vantagem excessiva e enriquecimento sem causa.
A Tese do “Falso Coletivo” em Pequenas e Médias Empresas
Outro vício recorrente nos tribunais envolve os chamados contratos de falso coletivo em plano de saúde. Essa situação ocorre quando uma microempresa, MEI ou contrato corporativo possui um número reduzido de beneficiários, muitas vezes restrito a poucas pessoas ou a um único núcleo familiar.
Nesses cenários, falta a genuína “mutualidade de risco” inerente aos planos coletivos. Por essa razão, a jurisprudência pacífica no STJ reclassifica o contrato como familiar ou individual.
Com isso, os aumentos abusivos são anulados e substituídos pelos índices de reajuste autorizados pela ANS. Além disso, a empresa contratante adquire o direito de pleitear a restituição de valores pagos a maior, observado o prazo prescricional de 3 anos.
Passos Para Contestar o Reajuste Abusivo e Proteger a Empresa
Caso seu plano de saúde empresarial passe por um aumento injustificado, adote as seguintes medidas:
- Notifique a operadora: solicite formalmente a memória de cálculo atuarial e o extrato pormenorizado de sinistralidade do grupo;
- Evite a aceitação tácita: caso necessite assinar aditivos contratuais para manter a assistência, faça uma ressalva formal sobre a discordância do percentual;
- Analise a abusividade do contrato: busque suporte de um advogado especializado para examinar as cláusulas e balanços do plano.
Proteja as Finanças da Sua Empresa
A imposição desmedida de aumentos ameaça a sustentabilidade financeira do seu negócio e a permanência dos colaboradores na assistência médica.
Se a sua empresa foi vítima de cobranças arbitrárias ou ausência de transparência por parte da operadora, busque seus direitos na Justiça.
Procure um advogado especialista em Direito da Saúde para analisar o histórico do seu contrato, requerer a redução do percentual abusivo e garantir a devida restituição financeira.
