Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) inicia uma jornada intensa para a família.
Entre consultas e exames, a prescrição médica do Acompanhante Terapêutico (AT) surge como um divisor de águas. Esse profissional atua no cotidiano da criança, na escola, em casa ou no parque, aplicando técnicas clínicas em ambientes reais.
Contudo ao solicitar o custeio, a resposta da operadora costuma ser imediata: uma recusa sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS. Se o seu plano de saúde nega acompanhante terapêutico, saiba que essa decisão comercial é abusiva e pode ser revertida na justiça.
O Papel do AT para autismo no desenvolvimento do paciente
O AT para autismo não é um mero assistente ou cuidador escolar. Trata-se de um profissional especializado, geralmente psicólogo, pedagogo ou terapeuta ocupacional, habilitado para generalizar os ganhos obtidos no consultório para o convívio social.
Para que a criança desenvolva autonomia e aprenda a se comunicar no mundo real, o acompanhante no ambiente escolar e domiciliar é essencial. Negar esse suporte inviabiliza o tratamento multidisciplinar prescrito pela equipe médica.
O que a lei dos sobre a cobertura obrigatória do tratamento
A base jurídica para exigir que o plano custeie o Acompanhante Terapêutico é extremamente sólida. Ela se apoia em legislações federais e no Código de Defesa do Consumidor:
- Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): Estabelece que as operadoras não podem limitar ou excluir tratamentos para doenças que tenham cobertura contratual obrigatória, como é o caso do TEA.
- Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012: Assegura à pessoa com autismo o direito à atenção integral à saúde, garantindo o acesso a tratamentos especializados de forma individualizada.
- Lei Romeo Mion ( Lei nº 13.977/2020): Reforça a proteção social e o atendimento prioritário e sem barreiras burocráticas injustificadas.
Portanto, se o plano de saúde cobre o diagnóstico, ele é legalmente obrigado a custear todas as etapas do tratamento prescrito para a reabilitação do paciente.
O fim da limitação de sessões e a posição dos tribunais
Por muito tempo, as operadoras tentaram se esquivar da cobertura alegando a taxatividade do rol da ANS ou a falta de precisão específica para o AT. Contudo, esse cenário mudou de forma definitiva.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o ROL da ANS é apenas uma referência mínima, e não um limite intransponível para os tratamentos de saúde. Além disso, a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescrito pelo médico assistente para o tratamento de TEA, extinguindo o limite de sessões terapêuticas.
Na esfera judicial, a controvérsia foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) sob o rito dos recursos repetitivos no Tema 1.295.
O Tribunal fixou a tese de que é abusiva a limitação quantitativa de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), consolidando o entendimento de que cabe exclusivamente à equipe médica determinar a intensidade e a duração do tratamento, e não à operadora de saúde.
Como agir diante da negativa do plano de saúde?
Se você recebeu uma negativa de acompanhante terapêutico, adote os seguintes passos práticos para buscar o seu direito ao tratamento prescrito:
- Exija a negativa por escrito: O plano é obrigado a fornecer a recusa detalhada e fundamentada.
- Obtenha um relatório médico detalhado: O médico assistente deve especificar a importância do AT para evolução do paciente, indicando a carga horária necessária.
- Reúna relatórios terapêuticos: Documentos de psicólogos ou fonoaudiólogos que reforcem a necessidade do suporte diário ajudam a embasar o pedido.
Com esses documentos em mãos, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de liminar. Essa medida de urgência visa obrigar o plano de saúde a fornecer ou reembolsar o serviço em poucos dias, garantindo que o tratamento não seja interrompido durante o andamento.
Se a sua família enfrenta dificuldades para obter o custeio do tratamento de autismo pelo plano de saúde, não aceite a recusa administrativa.
Para avaliar as particularidades do seu caso e garantir uma assistência integral e segura, procure um advogado especialista em Direito da Saúde e lute pelos direitos de quem você ama.
