O crescimento expressivo dos diagnósticos de transtornos de ansiedade, depressão e burnout nos últimos anos trouxe consigo uma realidade que poucos beneficiários conhecem: o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de saúde mental, e as limitações que as operadoras insistem em impor são, na maioria dos casos, ilegais.
Entender o que a lei garante é o primeiro passo para não aceitar uma negativa que não tem respaldo jurídico.
O que a legislação determina
Desde a edição da Lei 9.656/1998, os transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória nos planos de saúde regulamentados. A norma não deixa espaço para dúvida: as operadoras estão obrigadas a cobrir todos os transtornos codificados na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo depressão, ansiedade, transtorno bipolar e outros diagnósticos de saúde mental.
O passo seguinte veio com a Resolução Normativa 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em vigor desde 1º de agosto de 2022. Com essa alteração, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas passou a ser válido para pacientes com qualquer diagnóstico, de acordo com a indicação do médico assistente.
Na prática, isso significa que a operadora não pode mais dizer ao beneficiário que ele só tem direito a 18 sessões de psicoterapia por ano. Quem define a quantidade necessária é o profissional de saúde, não o plano.
O que as operadoras ainda tentam negar
Apesar da clareza normativa, é comum que as operadoras criem obstáculos: limitam o número de sessões por contrato, exigem relatórios médicos detalhados para cada autorização ou simplesmente ignoram a prescrição do profissional. Essas práticas são abusivas e configuram descumprimento tanto da legislação quanto das resoluções da ANS.
O STJ tem sido firme nesse entendimento; nas hipóteses que envolvem pacientes em tratamento contínuo, o Tribunal tem reconhecido a abusividade da conduta da operadora e determinado a manutenção da cobertura.
Vale lembrar que o Tema 1.082 do STJ consolidou a proteção do beneficiário em tratamento ativo: o plano não pode interromper ou restringir a assistência enquanto o paciente está sob cuidados regulares.
Internação psiquiátrica e hospital-dia
Embora a Lei nº 9.656/98 vede a limitação de dias para a internação psiquiátrica em planos de saúde , a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no Tema Repetitivo nº 1.032, considera legal a cláusula de coparticipação para internações que ultrapassem 30 dias por ano. Contudo, a validade dessa cobrança depende de dois requisitos essenciais: que a coparticipação esteja expressamente prevista no contrato e que seja limitada a, no máximo, 50% do valor das despesas. A abusividade da cobrança pode ser questionada caso o valor, mesmo dentro do limite percentual, inviabilize a continuidade do tratamento do paciente.
O que o beneficiário deve fazer
Diante de uma negativa, o primeiro passo é documentar: guardar a prescrição médica, o relatório do profissional de saúde e o registro da recusa da operadora, preferencialmente por escrito. Com esses documentos, é possível acionar a ouvidoria da operadora, registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar o Judiciário com pedido de tutela de urgência.
A tutela de urgência tem sido concedida com frequência nesses casos, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico em razão da interrupção do tratamento.
Uma observação necessária
O dano moral em casos de negativa de cobertura de saúde mental não é mais presumido. Desde o julgamento do Tema 1.365 pelo STJ, é necessário demonstrar concretamente o abalo sofrido. Isso não significa que o dano inexista, mas que ele precisa ser provado, o que reforça a importância de registrar, desde o início, os impactos que a negativa causa na vida e na saúde do beneficiário.
Saúde mental é saúde. O tratamento que o médico prescreve deve ser custeado pelo plano que o beneficiário paga todos os meses. Quando isso não acontece, o direito de exigir está garantido em lei.
