Muitas pessoas contratam um plano de saúde já convivendo com alguma doença ou descobrem, pouco tempo após a contratação, uma condição de saúde que necessita de tratamento. Nesses casos, é comum que as operadoras aleguem a existência de doença ou lesão preexistente para negar a cobertura. Mas será que essa negativa é sempre legal?
A resposta é: não.
A legislação estabelece regras claras sobre o tema e, em muitos casos, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.
O que é doença ou lesão preexistente?
De acordo com a Resolução Normativa RN nº 558, considera-se doença ou lesão preexistente aquela que o beneficiário sabe ser portador no momento da contratação do plano de saúde.
Ou seja, não basta que a doença já existisse. É necessário que o consumidor tivesse conhecimento prévio da condição no momento da assinatura do contrato.
Se a pessoa desconhecia a doença quando aderiu ao plano, a operadora não pode alegar posteriormente que se trata de doença preexistente para negar cobertura.
O plano pode negar o tratamento?
Em regra, não.
A Lei nº 9.656/98 prevê que, nos casos de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário, a operadora pode impor apenas a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), pelo prazo máximo de 24 meses.
Durante esse período, podem ser suspensas apenas coberturas relacionadas a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente vinculadas à doença declarada.
Após o prazo de 24 meses, a cobertura passa a ser integral.
O que acontece se a doença não foi declarada?
É comum que as operadoras neguem a cobertura de tratamentos alegando que o beneficiário omitiu informações no preenchimento da declaração de saúde. No entanto, para que essa negativa seja considerada válida, o plano de saúde deve comprovar a existência de má-fé por parte do consumidor, ou seja, demonstrar que ele tinha conhecimento da doença e deliberadamente deixou de informar essa condição no momento da contratação.
Além disso, a operadora não pode simplesmente presumir a existência de omissão. A legislação permite que, no ato da contratação, o plano exija o preenchimento da declaração de saúde e, havendo dúvidas sobre a existência de doença ou lesão preexistente, realize entrevista qualificada, consulta médica ou solicite exames complementares.
Se a operadora opta por não adotar essas medidas, assume o risco do negócio, não podendo, posteriormente, negar a cobertura com base apenas na alegação de doença preexistente. Esse, inclusive, é o entendimento predominante dos tribunais brasileiros, que exigem do plano de saúde provas concretas da suposta omissão do beneficiário.
O que fazer diante da negativa?
Caso o plano de saúde negue a cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, é importante:
- Solicitar a negativa por escrito;
- Reunir relatórios e laudos médicos atualizados;
- Verificar se houve efetiva declaração da doença no momento da contratação;
- Buscar orientação jurídica especializada.
Cada caso deve ser analisado individualmente, especialmente porque uma negativa indevida pode comprometer o início ou a continuidade de tratamentos essenciais.
A saúde é um direito fundamental e não pode ser colocada em risco por interpretações abusivas dos contratos.
