Tratamento
Autor: Eduardo Almeida, CEO do Correia de Almeida Sociedade de Advogados
A coparticipação é um mecanismo financeiro legítimo, criado para baratear o custo fixo da mensalidade do plano de saúde e atuar como um fator moderador, desestimulando o uso desnecessário do sistema (como idas imotivadas ao pronto-socorro). A Lei 9.656/1998 [1] autoriza expressamente essa modalidade de contratação.
O problema jurídico surge quando a operadora de saúde desvirtua a natureza do fator moderador e o transforma em uma barreira financeira intransponível. Pacientes com doenças crônicas ou graves, que necessitam de tratamentos contínuos (como terapias para autismo, quimioterapia ou hemodiálise), muitas vezes se deparam com faturas de coparticipação que ultrapassam o valor da própria mensalidade ou até mesmo a sua renda familiar.
Este artigo orienta o advogado na identificação e no combate à coparticipação abusiva nos tribunais.
1. O Limite da Coparticipação: A Resolução CONSU nº 8/1998
A principal norma que regula a coparticipação é a antiga, mas ainda vigente, Resolução nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) [2]. O artigo 2º, inciso VII, dessa resolução estabelece uma regra de ouro:
“A coparticipação não pode caracterizar financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços.”
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tentou, em 2018, editar a Resolução Normativa nº 433, que fixava o teto máximo de coparticipação em 40% do valor do procedimento. Contudo, devido a forte pressão social e judicial, a norma foi revogada poucos meses depois. Atualmente, vigora um vácuo regulatório sobre um percentual exato, cabendo ao Judiciário definir o que é “fator restritivo severo” caso a caso.
2. O Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
O STJ tem se posicionado firmemente contra percentuais confiscatórios. A jurisprudência da Corte estabelece que a coparticipação máxima não deve ultrapassar 30% do valor do procedimento, sob pena de inviabilizar o acesso à saúde e quebrar o princípio do mutualismo (onde o risco deve ser diluído entre todos os pagantes, e não concentrado no doente).
Além do percentual, o STJ exige que os contratos estabeleçam um teto financeiro mensal ou anual para a coparticipação. Um paciente que faz 40 sessões mensais de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, etc.), mesmo pagando “apenas” 20% de coparticipação por sessão, pode acumular uma dívida impagável ao final do mês se não houver um limite máximo estipulado.
3. Doenças Graves e Tratamentos Contínuos
A abusividade da coparticipação é flagrante em tratamentos contínuos. A Justiça tem afastado a cobrança (ou limitado drasticamente o seu valor) em casos de:
- Terapias Multidisciplinares para TEA: A cobrança de coparticipação por sessão, sem teto mensal, inviabiliza o método ABA (que exige até 40 horas semanais).
- Tratamento Oncológico (Quimioterapia/Radioterapia): A cobrança sobre medicamentos de altíssimo custo (onde 30% de coparticipação pode significar R$ 15.000,00) é considerada nula, pois equivale ao financiamento integral pelo paciente.
- Internação Psiquiátrica: O STJ pacificou que a cobrança de coparticipação a partir do 31º dia de internação psiquiátrica (antiga regra da ANS) é ilegal se não houver limitação de valor, pois caracteriza restrição severa ao tratamento.
| Situação da Coparticipação | Avaliação Jurídica |
| Percentual de 50% ou mais | Abusiva (Financiamento integral disfarçado). |
| Percentual de 20%, sem teto mensal, para tratamento contínuo | Abusiva (Fator restritivo severo ao acesso). |
| Cobrança sobre valor “cheio” de medicamento de alto custo | Abusiva (Desvirtua o fator moderador). |
| Percentual de até 30% com teto mensal limitador | Em regra, lícita. |
4. Estratégia Processual: A Ação Revisional de Coparticipação
O advogado não deve pedir a nulidade total da cláusula de coparticipação (já que ela é legal em tese), mas sim a declaração da sua abusividade no caso concreto e a limitação da cobrança.
Estrutura da Petição Inicial:
- Demonstração do Fator Restritivo: Juntar os boletos do plano de saúde, comprovando que a soma da mensalidade com a coparticipação consome uma parcela irrazoável da renda do paciente (juntar holerite ou declaração de IR).
- Invocação da CONSU nº 8/98: Provar que a cobrança fere a regulação por configurar “fator restritivo severo ao acesso”.
- Limitação a 30%: Citar a jurisprudência do STJ que fixa o teto de 30% como máximo razoável.
- Pedido Subsidiário (Teto Financeiro): Requerer que, caso mantida a coparticipação, o juiz fixe um teto máximo mensal (ex: limitado ao valor de uma mensalidade do plano).
- Tutela de Urgência: Requerer a suspensão da cobrança dos valores abusivos, autorizando o depósito judicial do valor incontroverso (ex: 30%), para evitar a negativação do nome do paciente e o cancelamento do plano por inadimplência.
Conclusão
A coparticipação não pode ser uma “porta dos fundos” para a operadora se eximir do risco atuarial e transferir o custo da doença para o paciente. O advogado especialista em Direito da Saúde tem o papel vital de frear a voracidade financeira das operadoras, garantindo que o fator moderador atue apenas contra o desperdício, e nunca contra a vida e a saúde de quem realmente precisa do tratamento.
Referências
[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
[2] CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU). Resolução nº 8, de 3 de novembro de 1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação (coparticipação e franquia). Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=Mjg3.
