Poucas situações causam tanta perplexidade ao beneficiário de plano de saúde quanto a negativa de um medicamento sob o argumento de que ele é de uso domiciliar. O paciente paga as mensalidades durante anos, recebe a prescrição do médico assistente e descobre que o remédio de que precisa não será custeado pela operadora, simplesmente porque será tomado em casa.
A recusa tem, de fato, fundamento legal. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 permite excluir da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto no art. 12, I, “c”, e II, “g”, da mesma lei. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, por sua vez, define como de uso domiciliar o medicamento prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou essa leitura. No julgamento do REsp nº 1.692.938/SP (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27/04/2021), a Corte entendeu que os medicamentos receitados para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. A orientação foi reafirmada pela Segunda Seção no AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 29/11/2022).
Certo é que a regra não é absoluta. A própria lei e a jurisprudência reconhecem hipóteses em que a cobertura é obrigatória, e conhecê-las é o primeiro passo para identificar uma negativa abusiva.
A primeira delas são os antineoplásicos orais de uso domiciliar, incluídos os medicamentos destinados ao controle de efeitos adversos e os adjuvantes, nos termos do art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei nº 9.656/1998. O paciente oncológico que recebe a prescrição de quimioterapia oral não pode ter o tratamento negado pelo fato de tomá-lo em casa.
A segunda é a medicação assistida no home care. Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, a operadora deve fornecer toda a medicação que o paciente receberia se estivesse internado. Afinal, a casa passa a ser, para todos os efeitos, a extensão do leito hospitalar.
A terceira abrange os fármacos incluídos no rol da ANS como de fornecimento obrigatório e aqueles vinculados a procedimentos nele listados. Nada impede, ademais, que o próprio contrato preveja cobertura mais ampla, seja por cláusula do plano principal, seja por contratação acessória.
Fora dessas hipóteses, a negativa tende a ser mantida pelos tribunais. No entanto, as particularidades do caso concreto podem conduzir a solução diversa. A Quarta Turma do STJ, no AgInt no AREsp nº 2.251.773/DF (Rel. para o acórdão Min. Marco Buzzi, j. 21/05/2024), determinou o custeio do fingolimode, medicamento oral para esclerose múltipla, considerando, entre outras circunstâncias, que o fármaco constava do rol da ANS para a doença e que a via oral se mostrava mais adequada à paciente.
Trata-se de precedente pontual, que não supera a regra geral. Ainda assim, demonstra que a forma de administração não pode, isoladamente, servir de pretexto para negar tratamento essencial.
É nesse ponto que a Constituição Federal ilumina a interpretação. O art. 6º inscreve a saúde entre os direitos sociais, e o art. 196 a afirma como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
A operadora não está alheia a esse comando. O art. 197 declara de relevância pública as ações e serviços de saúde, admitindo sua execução por terceiros, inclusive pessoa jurídica de direito privado, sob regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público. Quem explora essa atividade, portanto, não comercializa mera mercadoria: presta serviço de relevância pública.
Por outro lado, o art. 170 assegura a livre iniciativa, mas a submete à finalidade de garantir a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, e elege a defesa do consumidor como princípio da ordem econômica (inciso V). A liberdade de contratar não autoriza esvaziar o objeto do próprio contrato.
Sendo assim, as exceções legais devem ser interpretadas de acordo com a sua finalidade, e não de forma restritiva. Se o medicamento é antineoplásico oral, se integra o home care, se consta do rol ou está vinculado a procedimento coberto, a negativa é ilegal, sendo certo que eventual cláusula contratual em sentido contrário não resiste ao controle de abusividade.
A forma de administração do medicamento não pode servir de atalho para negar aquilo que a própria lei manda cobrir.
Diante da recusa, o beneficiário deve exigir a negativa por escrito, com a respectiva justificativa, e reunir o relatório do médico assistente que demonstre a necessidade do medicamento e a ausência de alternativa terapêutica eficaz. Com esses documentos em mãos, a orientação de um advogado especializado em saúde suplementar permitirá verificar se o caso se enquadra em alguma das hipóteses de cobertura obrigatória.
Cada caso tem particularidades, e são elas que, muitas vezes, fazem toda a diferença.
