Esclerose Múltipla (EM) e Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) são doenças neurológicas degenerativas que compartilham uma característica importante: o objetivo do tratamento não é cura, mas retardar a progressão da doença.
Se você ou um familiar foi diagnosticado com EM ou ELA, você precisa saber quais são seus direitos. Especialmente quando se trata de acesso a medicamentos e terapias contínuas.
Por Que Essas Doenças São Especiais?
A Esclerose Múltipla é uma doença autoimune que afeta o sistema nervoso central. Existem diferentes formas: remitente-recorrente, progressiva primária, progressiva secundária. Os medicamentos incluem interferon beta, acetato de glatirâmer, fingolimode, natalizumabe, ocrelizumabe.
A Esclerose Lateral Amiotrófica é uma doença neurodegenerativa que afeta os neurônios motores. É progressiva desde o início e, infelizmente, fatal. Os medicamentos incluem riluzol e edaravone.
A Particularidade Jurídica: Tratamento Contínuo Sem Cura
Aqui está o ponto crucial: o tratamento é contínuo, indefinido, sem perspectiva de cura. Isso muda completamente a dinâmica jurídica.
Muitos planos de saúde tentam negar cobertura argumentando que a doença é crônica e que o tratamento não leva à cura. Eles dizem: “Se não vai curar, por que devemos cobrir?”
Mas isso é uma negativa abusiva. A lei é clara: planos de saúde devem cobrir tratamentos contínuos para doenças crônicas, mesmo sem perspectiva de cura.
O Que Diz a Lei?
A Lei 9.656/1998 (que regula os planos de saúde) estabelece que o plano é obrigado a cobrir procedimentos e medicamentos necessários para o tratamento da doença.
O contrato de plano de saúde é um contrato de cobertura de risco. Você paga para ter cobertura quando ficar doente. Se você fica doente com uma doença crônica, o plano continua obrigado a cobrir.
A jurisprudência do STJ é clara: planos não podem negar cobertura de tratamentos contínuos apenas porque a doença é crônica ou porque não há perspectiva de cura.
Como Fundamentar a Obrigatoriedade de Cobertura?
Se seu plano negou cobertura de medicamento para EM ou ELA, você pode contestar. Aqui está como:
1. Demonstrar a natureza crônica e progressiva da doença: Apresente diagnóstico médico, exames, histórico de tratamento.
2. Demonstrar que o tratamento retarda a progressão: Obtenha laudo médico explicando que o medicamento é essencial para retardar o avanço da doença.
3. Demonstrar a inadequação de alternativas: Se o plano ofereceu alternativa, explique por que não é adequada para seu caso específico.
4. Obter laudo médico fundamentado: Este é crucial. O laudo deve ser detalhado, com referências a estudos clínicos, diretrizes médicas, e explicação clara de por que o medicamento é necessário.
5. Demonstrar o risco de agravamento: Se o tratamento não for fornecido, qual é o risco? Pode haver piora rápida? Pode haver sequelas irreversíveis?
6. Estruturar petição inicial: Com todas essas informações, um advogado pode entrar com ação na Justiça.
Exemplos de Casos Reais
Antônio tinha ELA. Seu plano negou um medicamento novo que poderia retardar a progressão. Antônio procurou um advogado. O advogado entrou com ação. A Justiça ordenou que o plano cobrisse o medicamento. Antônio conseguiu o tratamento.
Cristina tinha Esclerose Múltipla. Seu plano negou um medicamento de alto custo. Cristina entrou com ação. A Justiça reconheceu que o medicamento era essencial para retardar a progressão. O plano foi condenado a cobrir e a pagar indenização por dano moral.
O Que Você Pode Fazer?
Se seu plano negou cobertura de medicamento para EM ou ELA, aqui estão os passos:
1. Peça a negativa por escrito.
Nunca aceite um “não” verbal. Solicite à operadora, por escrito e por e-mail ou carta, a negativa formal com o fundamento específico. Esse documento é fundamental para qualquer passo seguinte.
2. Guarde tudo.
Prescrição médica, laudos, exames, prontuário, a comunicação com o plano, os protocolos de atendimento. Quanto mais documentação, mais forte é a sua posição.
3. Registre uma reclamação na ANS.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem um canal de reclamações que pode resolver algumas situações administrativamente e, quando não resolve, cria um histórico oficial da negativa.
4. Busque orientação jurídica especializada.
Se a negativa se mantém e o tratamento é urgente, a via judicial pode ser rápida. Existe uma ferramenta chamada tutela de urgência — que permite ao juiz determinar que o plano autorize o tratamento antes mesmo de o processo ser finalizado. Em oncologia, essa ferramenta é usada frequentemente porque o tempo importa.
Quando Procurar um Advogado
Se o seu médico prescreveu um tratamento e o plano negou, e você sente que está correndo contra o tempo — procure orientação jurídica especializada logo. Não daqui a semanas. Agora.
Um advogado especializado em Direito da Saúde pode avaliar seu caso, montar a documentação necessária e, se for o caso, ingressar com um pedido de urgência que pode resultar na autorização do tratamento em dias.
Você Não Precisa Aceitar o “Não” Como Resposta Final
Você não está sozinho
Receber um diagnóstico como Esclerose Múltipla ou ELA já é difícil o suficiente. Ter que lutar pelo tratamento que o seu médico prescreveu, enquanto o seu corpo precisa dele, é uma sobrecarga que ninguém deveria enfrentar sozinho.
A boa notícia é que o Direito existe para proteger você nesse momento. As leis estão do seu lado. E existem profissionais que conhecem esse caminho e podem percorrê-lo com você.
Informação é o primeiro passo. Você já deu.
