Quando uma família recebe o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inicia-se uma corrida contra o tempo.
Na busca por intervenções precoces e terapias multidisciplinares, muitos se deparam com negativas injustificadas ou limitações arbitrárias.
O direito à saúde, garantido pela Constituição Federal de 1988, é reforçado por leis específicas, mas as operadoras frequentemente ignoram esse conjunto de leis.
Entenda como a Lei Berenice Piana e a Lei Romeo Mion asseguram proteção integral e saiba como exigir a cobertura completa dos tratamentos para autismo no plano de saúde.
O impacto da Lei Berenice Piana no Plano de Saúde
A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
O avanço prático dessa norma está no artigo 1º, § 2º, que equipara formalmente a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
Essa equiparação gera efeitos jurídicos diretos na saúde suplementar, pois o artigo 3º da norma assegura:
- Acesso à saúde integral: direito ao diagnóstico precoce e ao atendimento por equipe multiprofissional;
- Terapias especializadas: cobertura das metodologias indicadas pelo médico assistente, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia;
- Proibição de discriminação: vedação ao cancelamento unilateral de contratos ou recusa de adesão por conta da condição de saúde.
A Lei Romeo Mion e o papel estratégico da CIPTEA
A Lei nº 13.977/2020 (Lei Romeo Mion) alterou a Lei Berenice Piana ao criar a Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (CIPTEA). Esse documento oficial e gratuito garante a atenção integral e a prioridade no atendimento em serviços públicos e privados de saúde.
Por que a CIPTEA é importante na saúde suplementar?
- Atendimento prioritário: obriga a operadora de saúde a conferir prioridade na análise de pedidos de autorização para consultas, exames e terapias;
- Provocação documental imediata: evita burocracias descabidas e exigências repetitivas de laudos no plano de saúde;
- Proteção ao desenvolvimento: evita atrasos que possam comprometer janelas cruciais do desenvolvimento cognitivo e motor da criança.
A Resolução Normativa RN nº 539/2022 da ANS estabeleceu a cobertura ilimitada para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento do TEA.
A regulação deixa claro que apenas o médico assistente tem autoridade para determinar a frequência e a intensidade do tratamento.
No âmbito judicial, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio do Tema 1.295/STJ, consolidou a tese de que é abusiva qualquer cláusula contratual que limite o número de sessões de terapia multidisciplinar.
A proteção se apoia também no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que vedam práticas abusivas e restrições que coloquem em risco o objeto do contrato.
Como agir diante do descumprimento pelo plano de saúde
Se a operadora negar a cobertura ilimitada, atrasar liberações ou recusar a metodologia prescrita, siga estes passos:
- Exija formalmente a negativa por escrito com fundamentação técnica do plano;
- Mantenha o laudo médico detalhado com a indicação precisa do método/ciência e carga horária;
- Guarde comprovantes de pagamentos, protocolos de atendimento e trocas de e-mails com a operadora de saúde.
A recusa injustificada pode ser questionada administrativamente e, se necessário, levada ao Poder Judiciário com um pedido liminar para garantir o início imediato do tratamento.
Se você enfrenta negativas do plano de saúde ou limitações no tratamento do autismo, procure um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar seu caso e garantir o cumprimento integral de todos os direitos previstos na legislação.
