Por Ana Karina Oaquim de Souza
Você recebeu uma negativa do seu plano de saúde. O médico prescreveu o tratamento, o diagnóstico está confirmado, mas a operadora disse não. Neste momento, a principal pergunta é: o que pode mudar essa resposta? A resposta, em muitos casos, começa com um documento que parece simples, mas que pode ser decisivo: o relatório médico.
No Direito da Saúde, há uma frase que se repete dentro dos tribunais e nas petições dos advogados que atuam na área: “A operadora não pode substituir o médico.” Mas para que esse argumento ganhe força perante um juiz, ele precisa estar sustentado por algo concreto — e é aí que o relatório médico fundamentado em evidências científicas entra em cena, em especial quando o tratamento não está previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS.
Depois do julgamento da ADI nº 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, não basta apenas afirmar que determinado tratamento foi prescrito. É necessário demonstrar, de maneira organizada, por que ele é adequado para aquele paciente e quais evidências científicas comprovam sua eficácia e segurança.
Isso não significa que o médico perdeu autonomia. Significa que a necessidade clínica precisa ser traduzida em uma prova capaz de enfrentar a negativa da operadora e o controle técnico realizado pelo Judiciário.
Nesse novo cenário, o relatório médico deixou de ser um simples documento complementar. Ele passou a exercer uma função estratégica: fazer a ponte entre a ciência e a realidade concreta do paciente. E quando isso mudou?
A mudança veio em setembro de 2025, com o julgamento da ADI 7265,que estabeleceu parâmetros mais rigorosos para a obrigatoriedade dos planos de saúde custearem tratamento fora do Rol da ANS.
Em linhas gerais, o STF passou a exigir a análise conjunta de critérios como:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de decisão expressa da ANS contrária à incorporação da tecnologia;
- ausência de alternativa terapêutica adequada disponível no Rol;
- comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível;
- registro do medicamento ou produto na Anvisa.
Diante disto , a simples frase se o médico prescreveu, o plano sempre é obrigado a fornecer não é mais o único argumento, aliados a ele é necessário de forma cumulativa :
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de decisão expressa da ANS contrária à incorporação da tecnologia;
- ausência de alternativa terapêutica adequada disponível no Rol;
- comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível;
- registro do medicamento ou produto na Anvisa.
1. O Relatório Médico Não É Apenas Um Papel
Muitos pacientes chegam ao consultório do advogado com um relatório de duas linhas: “Paciente X apresenta diagnóstico Y e necessita do tratamento Z.” Esse documento, embora tecnicamente correto, raramente é suficiente para vencer uma disputa judicial.
O relatório médico, quando construído com responsabilidade técnica, é uma peça clínica e jurídica ao mesmo tempo. Ele traduz a realidade do corpo — a dor, a limitação, o risco — em linguagem que o sistema de saúde, a operadora e, se necessário, o juiz vai compreender e respeitar.
Mas para que esse argumento funcione na Justiça, o médico precisa ter documentado, com precisão, porque aquele tratamento é necessário — e é aí que a maioria dos casos começa bem ou mal.
2. O Que São Evidências Científicas e Por Que Isso Importa Para o Seu Caso
Quando falamos em “relatório médico embasado em evidências científicas”, estamos falando de um documento que não se limita à opinião do médico — mas que apoia essa opinião em dados científicos reconhecidos: estudos clínicos, diretrizes nacionais e internacionais, protocolos do Ministério da Saúde, posicionamentos de sociedades médicas (como a Sociedade Brasileira de Oncologia, o Conselho Federal de Medicina, entre outras).
A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é hoje o padrão de excelência no cuidado em saúde. Ela estabelece que as decisões clínicas devem ser fundamentadas nas melhores evidências disponíveis, integradas à experiência do médico e às preferências do paciente. Quando um relatório médico cita essas evidências, ele deixa de ser uma opinião isolada e passa a ser uma posição científica respaldada.
Na prática jurídica, isso faz toda a diferença. Um juiz que recebe um relatório com referências a diretrizes da Organização Mundial da Saúde, protocolos do Ministério da Saúde ou estudos publicados em revistas científicas reconhecidas tem muito mais elementos para conceder a tutela de urgência — a liminar — e para manter a decisão no mérito.
3. O Que Um Relatório Médico Robusto Precisa Conter
Um relatório médico efetivo para fins de judicialização não segue um único modelo obrigatório, mas deve conter elementos essenciais que responderam às principais questões que a operadora e o juiz vão levantar. Veja o que não pode faltar:
- Diagnóstico preciso com código CID
O diagnóstico deve estar descrito com clareza, acompanhado do Código Internacional de Doenças (CID). Isso identifica se a condição está coberta pelo contrato e serve de ancoragem para toda a argumentação jurídica.
2- Histórico clínico do paciente
O relatório deve narrar, ainda que resumidamente, a evolução do quadro clínico: quando o problema surgiu, como evoluiu, quais tratamentos já foram tentados e com quais resultados. Essa narrativa demonstra a necessidade real e a continuidade terapêutica.
3- Prescrição e Fundamentação do tratamento prescrito
O documento deve identificar o tratamento indicado, incluindo, quando cabível:
- medicamento ou procedimento;
- dose;
- frequência;
- duração estimada;
- forma de administração;
- associação com outras terapias;
- objetivos clínicos esperados.
O médico precisa explicar por que aquele tratamento específico — e não outro — é o mais adequado para aquele paciente naquele momento. Isso individualiza a prescrição e impede que a operadora argumente que há alternativas mais baratas disponíveis.
Não basta declarar que é “o melhor”, “o único possível” ou “imprescindível”. É necessário apresentar as razões clínicas que sustentam essa conclusão.
– 4- Referência a diretrizes e protocolos científicos
Aqui está o diferencial. O relatório deve citar as bases científicas que sustentam a indicação: protocolos do Ministério da Saúde, diretrizes de sociedades médicas, recomendações da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), notas técnicas da ANVISA ou estudos publicados em bases reconhecidas. Quando o médico cita uma diretriz da Sociedade Brasileira de Oncologia, por exemplo, a negativa da operadora passa a ter que contradizer não apenas um médico, mas toda uma comunidade científica.
5- Risco clínico da negativa ou do atraso
O relatório deve indicar, com clareza, qual o risco para a saúde ou para a vida do paciente caso o tratamento seja negado ou atrasado. Essa é a peça-chave para a concessão da tutela de urgência (liminar) — sem ela, o juiz pode entender que não há urgência suficiente.
6- Dados de identificação do médico e CRM
O documento precisa ter identificação completa do médico assistente: nome, especialidade, CRM. Isso confere legitimidade e responsabilidade técnica ao documento.
Atenção: Relatório médico genérico, sem identificação do risco clínico e sem respaldo científico, é um dos maiores motivos de indeferimento de liminares em ações de saúde. Antes de entrar com qualquer ação, converse com seu advogado sobre o que o relatório precisa conter.
Conclusão
Depois da ADI nº 7.265, o relatório médico assumiu um papel ainda mais importante nas discussões envolvendo tratamentos fora do Rol da ANS.
A prescrição continua sendo indispensável. É o médico assistente quem conhece o paciente, acompanha sua evolução e define a conduta terapêutica. No entanto, quando a cobertura é discutida judicialmente, o documento precisa ir além da indicação do tratamento: deve explicar por que aquela escolha é necessária, enfrentar as alternativas disponíveis e demonstrar quais evidências científicas sustentam a conduta.
Não se trata de reduzir a autonomia médica nem de transformar o relatório em parecer jurídico. Trata-se de permitir que a situação concreta do paciente seja compreendida por quem não participou de seu atendimento.
Um relatório circunstanciado não promete vitória e tampouco substitui as demais provas. Mas evita que uma necessidade clínica séria chegue ao processo apresentada em duas linhas genéricas.
E então surge a pergunta que realmente importa para quem recebeu uma negativa:
Um relatório médico completo e cientificamente fundamentado garante a concessão da liminar?
Essa será a questão enfrentada na segunda parte deste artigo.
Até semana que vem.
